| ردیف | مصداق قصور | سناریوی بالینی مستند | پیامد | عوامل خطر نادیدهگرفتهشده | خطای فنی |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | تزریق انسولین به بیمار اشتباه | پرستار در بخش داخلی، برای دو بیمار دیابتی با نامهای مشابه، سرنگ انسولین آماده کرده و بدون کنترل هویت، به بیمار اشتباه تزریق میکند. | افت قند خون شدید (هیپوگلیسمی) و کما در بیمار غیردیابتی. | عدم رعایت پروتکل کنترل هویت با دو شناسه، شباهت نامها، عجله در توزیع دارو. | عدم تطبیق حداقل دو شناسه بیمار با برگه دارو قبل از تزریق. |
| 2 | تجویز خوراکی داروی قلب به بیمار هماتاقی | پرستار داروی دیگوکسین بیمار A را روی تخت بیمار B که هر دو در یک اتاق هستند، قرار میدهد و بیمار B آن را مصرف میکند. | مسمومیت با دیگوکسین، تهوع، استفراغ، آریتمی. | چیدن دارو در اتاق بیماران به جای داروخانه بخش، عدم نظارت بر مصرف دارو. | جابجایی داروهای بیماران در فرآیند توزیع. |
| 3 | تزریق خون به بیمار اشتباه | پرستار کیسه خون بیمار A را که نیاز به تزریق دارد، به بیمار B تزریق میکند. | واکنش همولیتیک حاد، نارسایی کلیوی، شوک، مرگ. | عدم تطبیق نهایی کیسه خون با شناسه بیمار، چندین بیمار نیازمند خون در بخش. | خطای زنجیرهای در شناسایی قبل از تزریق خون. |
| 4 | تجویز آنتیبیوتیک وریدی به بیمار اشتباه | پرستار آنتیبیوتیک سفتریاکسون را برای بیمار A (با عفونت تنفسی) به بیمار B (بدون عفونت) تزریق میکند. | واکنش آلرژیک در بیمار B، ایجاد مقاومت آنتیبیوتیکی غیرضروری. | عدم توجه به نام روی برچسب دارو، مشغله ذهنی. | عدم بررسی هویت بیمار قبل از وصل سرم. |
| 5 | تزریق واکسن به کودک اشتباه | در بخش واکسیناسیون، پرستار واکسن MMR کودک A را به کودک B که سابقه آلرژی شدید دارد، تزریق میکند. | شوک آنافیلاکسی در کودک B. | ازدحام در بخش، عدم تفکیک واضح پروندهها، صدا زدن با نام کوچک. | خطا در شناسایی دقیق بیمار. |
| 6 | اشتباه در قرائت دستور پزشک | پرستار به دلیل بدخطی پزشک، داروی "هیدرالازین" را به جای "هیدروکورتیزون" از کاردکس برداشته و تجویز میکند. | افت شدید فشار خون در بیمار که نیاز به هیدروکورتیزون داشته است. | بدخطی نسخه یا دستور پزشک ، عدم تماس با پزشک برای رفع ابهام. | تفسیر نادرست دستور خطی. |
| 7 | اشتباه در شباهت اسمی داروها | پرستار به جای داروی "سفتریاکسون" (آنتیبیوتیک)، داروی "سفتازیدیم" را از قفسه برمیدارد و تزریق میکند. | عدم پوشش آنتیبیوتیکی مناسب برای عفونت بیمار، تشدید عفونت. | شباهت ظاهری نام و بستهبندی داروها، چیدن داروها در کنار هم. | عدم بررسی دقیق نام ژنریک دارو قبل از کشیدن. |
| 8 | اشتباه در آمپولهای مشابه | پرستار آمپول "آتروپین" را به جای "آدرنالین" در کارت احیا برمیدارد و تزریق میکند. | عدم پاسخ به احیا، برادیكاردی شدید به جای تاكیكاردی مورد نیاز. | چیدمان نامناسب آمپولها در کدهای اورژانس، عدم خواندن برچسب آمپول. | خطای بینایی در تشخیص آمپولهای مشابه. |
| 9 | تجویز داروی ضدتهوع به جای ضد درد | پرستار به اشتباه، آمپول متوکلوپرامید (ضد تهوع) را به جای پتیدین (ضد درد) برای بیمار با درد حاد تزریق میکند. | عدم تسکین درد، بیقراری بیمار. | شباهت ظاهری ویالها، عدم تمرکز حین کشیدن دارو. | انتخاب داروی اشتباه از سینی داروها. |
| 10 | اشتباه در داروی رقیقکننده خون | پرستار به جای "انوکساپارین" (رقیقکننده خون)، "هپارین" معمولی با دوز متفاوت تزریق میکند. | افزایش خطر خونریزی یا عدم اثربخشی درمان. | تفاوت در غلظت و دوز داروهای مشابه، عدم توجه به برچسب سرنگ. | انتخاب داروی نادرست با مکانیسم اثر مشابه اما دوز متفاوت. |
| 11 | محاسبه اشتباه دوز داروی کودکان | پرستار در بخش کودکان، دوز پاراستامول را بر اساس وزن ۱۰ کیلوگرم به جای ۷ کیلوگرم محاسبه و تزریق میکند. | مسمومیت کبدی در کودک. | عدم استفاده از فرمولهای استاندارد محاسبه دوز، خستگی ناشی از شیفت طولانی . | خطا در محاسبه ریاضی دوز بر اساس وزن. |
| 12 | تزریق دوز اضافی انسولین | پرستار به جای ۱۰ واحد انسولین رگولار، ۱۰۰ واحد (یک سیسی کامل سرنگ انسولین) تزریق میکند. | هیپوگلیسمی شدید، تشنج، کما. | اشتباه در قرائت مارکینگ سرنگ انسولین، عجله در تزریق. | خطا در کشیدن دوز صحیح به داخل سرنگ. |
| 13 | نصف کردن نادرست قرص | پرستار قرص وارفارین ۵ میلیگرمی را نصف کرده و دو نیمه مساوی به دست نمیآید، بیمار دوز ۳ میلیگرم دریافت میکند. | تنظیم نامناسب INR، افزایش خطر ترومبوز یا خونریزی. | نبود قرص با دوز دقیق ۲.۵ میلیگرم، استفاده از قرصشکن غیراستاندارد. | تکنیک نادرست تقسیم قرص. |
| 14 | رقیقسازی نادرست آنتیبیوتیک | پرستار ویال سفازولین ۱ گرمی را با ۲ سیسی رقیقکننده به جای ۵ سیسی حل کرده و غلظت بسیار بالایی تزریق میکند. | تحریک شدید وریدی، فلبیت، درد حین تزریق. | عدم آگاهی از حجم استاندارد رقیقسازی، عجله. | خطا در فرآیند آمادهسازی دارو. |
| 15 | مصرف دوز اشتباه قطره چشمی | پرستار به جای ۱ قطره، ۳ قطره از داروی میوتیک (پیلوکارپین) را در چشم بیمار میچکاند. | برادیکاردی، تهوع، تعریق (عوارض سیستمیک). | عدم شمارش قطرهها، خروج مایع اضافی از چشم. | تکنیک نادرست چکاندن قطره. |
| 16 | اشتباه در تنظیم دوز پمپ انفوزیون | پرستار پمپ انفوزیون دوپامین را با دوز ۲۰ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه به جای ۵ میکروگرم تنظیم میکند. | تاکیکاردی شدید، افزایش خطرناک فشار خون. | عدم دوبارهچک کردن دوز توسط پرستار دوم، خستگی. | خطای ورودی عدد در پمپ هوشمند. |
| 17 | تجویز دوز بارگیری به جای دوز نگهدارنده | پرستار برای بیمار دیابتی، انسولین رگولار با دوز ۱۰ واحد را هر ۶ ساعت (به جای انسولین NPH) تجویز میکند. | هیپوگلیسمی مکرر. | عدم تفکیک انواع انسولین در دستورات، درک نادرست از نوع انسولین. | تفسیر نادرست دستور پزشک. |
| 18 | محاسبه نادرست دوز بر اساس سطح بدن | پرستار در بخش انکولوژی، دوز شیمیدرمانی را بر اساس سطح بدن بیمار محاسبه کرده و ۲۰٪ بیشتر تزریق میکند. | سمیت دارویی شدید، آسیب به مغز استخوان. | پیچیدگی فرمول محاسبه، عدم ممیزی توسط همکار. | خطای محاسباتی در فرمول سطح بدن. |
| 19 | عدم توجه به دوز ماکزیمم روزانه | پرستار استامینوفن وریدی را هر ۴ ساعت برای بیمار با درد مزمن تجویز میکند و از حداکثر دوز روزانه ۴ گرم عبور میکند. | سمیت کبدی. | عدم محاسبه مجموع دوز ۲۴ ساعته، دستورات مکرر. | خطای حسابداری دارویی. |
| 20 | اشتباه در رقت داروی کودکان | پرستار داروی فنیتوئین را با دوز صحیح اما با رقیقکننده نادرست (دکستروز به جای نرمال سالین) آماده میکند. | رسوب دارو در رگ، آمبولی. | عدم آگاهی از اینتراکشن دارو با رقیقکننده. | انتخاب حامل نامناسب برای دارو. |
| 21 | تزریق وریدی داروی خوراکی | پرستار شربت خوراکی فنوباربیتال را داخل سرنگ کشیده و به صورت وریدی تزریق میکند. | آمبولی ریوی، ایست قلبی، مرگ. | شباهت ظاهری سرنگها، عدم برچسبگذاری واضح سرنگ. | تزریق ماده غیراستریل به جریان خون. |
| 22 | تزریق عضلانی داروی وریدی | پرستار داروی ونکومایسین را که باید انفوزیون وریدی آهسته شود، به صورت عضلانی عمیق تزریق میکند. | نکروز بافتی، آبسه استریل در محل تزریق. | عدم آگاهی از راه صحیح تجویز، فشار کاری بالا. | انتخاب راه اشتباه برای تجویز. |
| 23 | تجویز خوراکی از راه لوله تراشه | پرستار داروی خوراکی مایع را از راه لوله تراشه (ET Tube) به ریه بیمار میریزد. | پنومونی آسپیراسیون، آسیب ریوی. | عدم تشخیص صحیح لوله، استفاده از سرنگ نامناسب. | اتصال سرنگ به لوله اشتباه. |
| 24 | تزریق داخل شریانی داروی وریدی | پرستار در حین تزریق وریدی در حفره آرنج، به اشتباه سوزن را وارد شریان براکیال کرده و داروی تیوپنتال سدیم تزریق میکند. | اسپاسم شریانی، گانگرن اندام، احتمال قطع عضو. | عدم بررسی بازگشت خون وریدی (رنگ روشن و ضرباندار خون شریانی). | تکنیک نادرست تزریق و عدم تشخیص شریان از ورید. |
| 25 | تزریق عضلانی در محل نامناسب | پرستار در نوزاد، تزریق عضلانی را در عضله دلتوئید (بسیار کوچک) انجام میدهد. | آسیب به عصب رادیال، فلج اندام. | عدم توجه به آناتومی سن، انتخاب محل استاندارد برای نوزاد. | خطای تکنیک تزریق بر اساس سن بیمار. |
| 26 | تجویز رکتال داروی خوراکی | پرستار قرص خوراکی را داخل رکتوم بیمار میگذارد در حالی که شکل دارویی برای جذب خوراکی طراحی شده. | عدم جذب دارو، بیاثری درمان. | عدم وجود شکل دارویی رکتال، تصمیمگیری نادرست. | استفاده از راه تجویز نامناسب برای شکل دارویی. |
| 27 | تزریق زیرجلدی داروی عضلانی | پرستار داروی پنیسیلین (که باید عمیق عضلانی تزریق شود) را به صورت زیرجلدی تزریق میکند. | ایجاد ندول دردناک، آبسه زیرجلدی، جذب ناقص دارو. | عدم تمایز بین زاویه تزریق زیرجلدی و عضلانی. | انتخاب زاویه و عمق اشتباه تزریق. |
| 28 | تزریق داخل نخاعی داروی وریدی | پرستار در بخش اورژانس، داروی وینکریستین را که برای تزریق وریدی است، از طریق لومپرپانکچر به مایع مغزی-نخاعی تزریق میکند. | میلونوروپاتی صعودی، فلج، مرگ حتمی. | عدم برچسبگذاری واضح سرنگ، ارتباط نادرست بین تیمها. | خطای فاجعهبار در تشخیص راه تجویز. |
| 29 | استفاده از اسپری بینی برای چشم | پرستار اسپری بینی اکسیمتازولین را به چشم بیمار میزند. | تحریک شدید چشم، کراتیت، آسیب قرنیه. | شباهت ظاهری بطریها، عدم مطالعه برچسب قبل از مصرف. | کاربرد نادرست شکل دارویی. |
| 30 | تزریق داخل ضایعه به جای عضلانی | پرستار داروی متوتروکسات عضلانی را در محل تومور سطحی بیمار تزریق میکند. | نکروز تومور، درد شدید، عدم جذب سیستمیک. | عدم دقت در محل تزریق، عجله. | خطا در تعیین محل دقیق تزریق. |
| 31 | تأخیر در تجویز آنتیبیوتیک بحرانی | پرستار آنتیبیوتیک ونکومایسین را برای بیمار با سپسیس، ۳ ساعت دیرتر از زمان مقرر تجویز میکند. | پیشرفت سپسیس، شوک سپتیک، افزایش مرگومیر. | بار کاری زیاد، اولویتبندی نادرست . | عدم مدیریت زمان در توزیع داروهای بحرانی. |
| 32 | تجویز زودهنگام انسولین | پرستار انسولین سریعالاثر را ۳۰ دقیقه قبل از آمدن غذای بیمار تزریق میکند (به جای بلافاصله قبل از غذا). | هیپوگلیسمی قبل از غذا، تعریق، لرز، سنکوپ. | عدم هماهنگی با سرویس غذا، عدم توجه به فارماکوکینتیک. | خطا در زمانبندی تزریق انسولین. |
| 33 | فراموشی دوز داروی قلبی | پرستار دوز شبانه دیگوکسین را فراموش کرده و صبح روز بعد دو دوز همزمان تجویز میکند. | مسمومیت با دیگوکسین، آریتمی. | تحویل شیفت نامناسب، ثبت ناقص داروهای داده شده. | خطای مستندسازی و یادآوری. |
| 34 | تجویز داروی فشار خون پس از افت فشار | پرستار بدون اندازهگیری فشار خون، کاپتوپریل زیرزبانی را طبق برنامه به بیمار میدهد در حالی که فشار بیمار ۹۰/۶۰ است. | افت شدید فشار خون، ایسکمی مغزی. | عدم اندازهگیری علائم حیاتی قبل از دارو، پیروی کورکورانه از برنامه. | خطای زنجیرهای در ارزیابی قبل از دارو. |
| 35 | تجویز داروی خوابآور در صبح | پرستار در شیفت صبح به اشتباه داروی زولپیدم (خوابآور) را به بیمار مسن میدهد. | خوابآلودگی روزانه، زمینخوردن، سقوط. | شباهت اسمی داروها با داروهای روزانه، عدم توجه به زمان. | خطا در شناسایی داروی نوبت صبح. |
| 36 | تأخیر در تجویز داروی ضد انعقاد | پرستار دوز عصرانه وارفارین را ۶ ساعت دیرتر تجویز میکند. | نوسان INR، افزایش خطر ترومبوز. | تداخل با برنامه کاری بخش، فراموشی. | خطای زمانی در داروهای با پنجره درمانی باریک. |
| 37 | تجویز داروی صبح در شب | پرستار داروی لووتیروکسین (که باید صبح ناشتا داده شود) را شب هنگام تجویز میکند. | کاهش جذب دارو، اختلال در تنظیم هورمون تیروئید. | عدم آگاهی از تداخلات غذایی، برنامه نادرست. | خطا در زمانبندی داروهای حساس به غذا. |
| 38 | تجویز همزمان داروهای تداخلدار | پرستار دیگوکسین و کلسیم وریدی را با فاصله کمتر از ۲ ساعت تجویز میکند. | آریتمی قلبی ناشی از افزایش اثر دیگوکسین. | عدم آگاهی از تداخلات دارویی، برنامه ریزی نادرست. | خطا در مدیریت تداخلات زمانی. |
| 39 | عدم رعایت تناوب شیاف | پرستار شیاف استامینوفن را هر ۳ ساعت به جای هر ۶ ساعت برای کودک تجویز میکند. | مسمومیت کبدی. | دستور اشتباه یا تفسیر نادرست از فاصله زمانی. | خطا در محاسبه فواصل زمانی. |
| 40 | تجویز داروی شیمیدرمانی در زمان نامناسب | پرستار داروی شیمیدرمانی را ۴ ساعت زودتر از زمان برنامهریزی شده در پروتکل تجویز میکند. | افزایش سمیت، تداخل با سایر داروها. | عدم هماهنگی با پروتکل درمانی، عجله. | خطای زمانی در درمانهای حساس به زمان. |
| 41 | تزریق سریع فنیتوئین | پرستار داروی فنیتوئین را با سرعت بیش از ۵۰ میلیگرم در دقیقه (بولوس سریع) تزریق میکند. | افت فشار خون شدید، آریتمی قلبی، ایست قلبی . | عجله، عدم آگاهی از محدودیت سرعت تزریق. | سرعت بالای تزریق وریدی. |
| 42 | انفوزیون سریع پتاسیم | پرستار پتاسیم کلراید رقیقنشده را با سرعت بالا (بیش از ۱۰ میلیاکیوالان در ساعت) تزریق میکند. | ایست قلبی ناشی از هیپرکالمی حاد. | عدم استفاده از پمپ انفوزیون، رقیقسازی ناکافی. | خطای فاجعهبار در تنظیم سرعت انفوزیون. |
| 43 | انفوزیون آهسته داروی اورژانسی | پرستار در ایست قلبی، داروی اپینفرین را به صورت انفوزیون آهسته به جای بولوس سریع تزریق میکند. | عدم بازگشت گردش خون خودبهخودی، مرگ. | عدم آگاهی از پروتکل احیا، استرس. | سرعت نادرست در شرایط اورژانسی. |
| 44 | تنظیم اشتباه پمپ انفوزیون | پرستار پمپ هپارین را با سرعت ۵۰۰ واحد/ساعت به جای ۱۰۰۰ واحد تنظیم میکند (دکمه اعداد را اشتباه میزند). | ترومبوز پیشرونده، شکست درمان. | عدم دوبارهچک کردن تنظیمات پمپ، خستگی. | خطای ورودی عدد در پمپ. |
| 45 | انفوزیون سریع سرم در نارسایی قلب | پرستار سرم نرمال سالین را با سرعت بالا (۲۰۰ سیسی در ساعت) برای بیمار با نارسایی احتقانی قلب تجویز میکند. | ادم ریوی، دیسترس تنفسی، نیاز به اینتوباسیون. | عدم توجه به تشخیص بیمار، عجله در هیدراتاسیون. | سرعت بالای انفوزیون در بیماران قلبی. |
| 46 | عدم تنظیم قطره در کودکان | پرستار سرم رینگر را برای کودک ۵ کیلوگرمی با قطره معمولی بزرگسالان (۱۵ قطره = ۱ سیسی) تجویز میکند و سرعت را محاسبه نمیکند. | اضافه بار مایعات، ادم ریوی. | عدم استفاده از ست قطره کودک، عدم محاسبه دقیق. | خطا در تنظیم سرعت بر اساس سن. |
| 47 | انفوزیون سریع خون | پرستار کیسه خون را در کمتر از ۱ ساعت تزریق میکند (باید ۲-۴ ساعت طول بکشد). | واکنش تبزا، اضافه بار حجمی، همولیز. | عجله، عدم آگاهی از استانداردهای تزریق خون. | سرعت بالای تزریق خون. |
| 48 | انفوزیون آهسته دوپامین در شوک | پرستار در بیمار شوکزده، دوپامین را با سرعت ۲ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه (دوز کلیوی) به جای ۱۰ میکروگرم (دوز اینوتروپیک) تنظیم میکند. | افت فشار خون پایدار، پرفیوژن ناکافی ارگانها. | عدم آگاهی از دوزهای اینوتروپیک، محاسبه اشتباه. | خطا در تنظیم دوز وازواکتیو. |
| 49 | انفوزیون سریع لیدوکائین | پرستار لیدوکائین را به صورت بولوس سریع در آریتمی بطنی تزریق میکند. | تشنج، افت فشار خون، ایست قلبی. | عدم آگاهی از نیاز به تزریق آهسته. | سرعت بالای تزریق داروی ضدآریتمی. |
| 50 | انفوزیون متناوب به جای مداوم | پرستار داروی آمینوفیلین را که باید انفوزیون مداوم شود، به صورت انفوزیون متناوب هر ۶ ساعت تجویز میکند. | نوسان سطح سرمی دارو، حملات آسم. | عدم آگاهی از فارماکوکینتیک دارو. | خطا در رژیم انفوزیون. |
| 51 | استفاده از حلال اشتباه | پرستار برای رقیقسازی آمفوتریسین B از نرمال سالین (به جای دکستروز) استفاده میکند. | رسوب دارو در محلول، آمبولی، عدم اثربخشی. | عدم آگاهی از تداخل با حلال، عجله. | انتخاب حلال نامناسب. |
| 52 | آلودگی میکروبی حین آمادهسازی | پرستار ویال چنددوزی را بدون ضدعفونی کردن درپوش سوراخ میکند و با سرنگ آلوده وارد ویال میشود. | سپسیس در بیمار بعدی که از همان ویال استفاده میکند. | عدم رعایت اصول استریل، استفاده از ویال چنددوزی. | تکنیک نادرست آسپتیک. |
| 53 | مخلوط کردن داروهای ناسازگار در یک سرنگ | پرستار پتیدین و دیمنهیدرینات را در یک سرنگ مخلوط و تزریق میکند. | کدورت محلول، رسوب، کاهش اثربخشی. | عدم آگاهی از سازگاری داروها، عادت قدیمی. | مخلوط کردن داروهای ناسازگار. |
| 54 | تکان دادن شدید ویال انسولین | پرستار ویال انسولین را به شدت تکان میدهد (باید به آرامی چرخانده شود). | دناتوره شدن انسولین، کف کردن، دوز نادرست. | عدم آموزش صحیح، عجله. | تکنیک نادرست آمادهسازی انسولین. |
| 55 | استفاده از سرنگ انسولین برای دوزهای کم | پرستار برای تزریق ۲ واحد انسولین از سرنگ ۱ سیسی معمولی (با مارکینگ ۰.۱ سیسی) استفاده میکند. | دوز نادقیق، خطای ۱۰۰٪ در دوز. | نبود سرنگ انسولین مناسب، عدم دقت. | انتخاب ابزار نامناسب برای دوزهای کم. |
| 56 | آمادهسازی نامناسب پودر آنتیبیوتیک | پرستار پودر سفازولین را با ۱۰ سیسی رقیقکننده حل میکند (باید ۲.۵ سیسی)، سپس کل حجم را تزریق میکند. | دریافت دوز صحیح در حجم زیاد، درد محل تزریق. | عدم مطالعه بروشور، آموزش ناکافی. | خطا در حجم رقیقسازی. |
| 57 | استفاده مجدد از سرنگ آلوده | پرستار از یک سرنگ برای رقیقسازی چند ویال مختلف استفاده میکند. | آلودگی متقاطع ویالها، انتقال مواد به ویال دیگر. | کمبود سرنگ، عجله، صرفهجویی نابجا. | تکنیک نادرست آسپتیک. |
| 58 | عدم توجه به محافظت نوری دارو | پرستار داروی نیتروپروساید را بدون پوشش محافظ نور در معرض نور مستقیم قرار میدهد. | تخریب دارو، کاهش اثربخشی، تولید متابولیتهای سمی. | عدم آگاهی از حساسیت نوری دارو. | نگهداری نامناسب حین انفوزیون. |
| 59 | آمادهسازی دارو در شرایط نامناسب | پرستار داروی شیمیدرمانی را بدون هود لامینار و محافظ شخصی کامل آماده میکند. | آلودگی محیط، موتاژنیسیته برای پرستار. | کمبود تجهیزات حفاظتی، عجله. | تکنیک نادرست آمادهسازی داروهای خطرناک. |
| 60 | انجماد یا گرم کردن نادرست دارو | پرستار آلبومین را در مایکروویو گرم میکند. | دناتوره شدن پروتئین، واکنش آنافیلاکتیک. | عجله، عدم آگاهی از شرایط نگهداری. | خطا در آمادهسازی دمایی. |
| 61 | فراموشی آنتیبیوتیک پروفیلاکسی قبل از جراحی | پرستار در بخش جراحی، آنتیبیوتیک پروفیلاکسی را ۳۰ دقیقه قبل از انتقال بیمار به اتاق عمل تجویز نمیکند. | عفونت محل جراحی (SSI)، طولانی شدن بستری. | عدم هماهنگی با اتاق عمل، بار کاری بالا. | خطای فراموشی در داروهای حیاتی. |
| 62 | عدم تجویز داروی صبحگاهی | پرستار در شیفت شب، داروهای صبح بیمار را از شب قبل نمیچیند و صبح نیز چک نمیکند. | بیمار یک نوبت داروی ضد فشار خون و دیابت را دریافت نمیکند. | تحویل شیفت نامناسب، عدم چک لیست دارویی. | خطای زنجیرهای در تداوم دارو. |
| 63 | فراموشی دوز شیمیدرمانی | پرستار یک دوز از رژیم ۳ روزه شیمیدرمانی بیمار سرطانی را فراموش کرده و گزارش نمیدهد. | کاهش اثربخشی درمان، خطر عود بیماری. | خستگی، عدم مستندسازی لحظهای. | خطای فراموشی با عواقب بلندمدت. |
| 64 | عدم تجویز داروی ضددرد قبل از پروسیجر | پرستار قبل از تعویض پانسمان سوختگی، داروی ضددرد تجویز نمیکند. | درد شدید حین پروسیجر، ترومای روانی. | عدم برنامهریزی، عجله برای انجام پروسیجر. | خطای فراموشی داروهای پیشدرمانی. |
| 65 | فراموشی داروی ضدتهوع قبل از شیمیدرمانی | پرستار داروی ضدتهوع را قبل از شیمیدرمانی تجویز نمیکند. | تهوع و استفراغ شدید حین شیمیدرمانی. | عدم اولویتبندی، عجله. | خطای فراموشی در پروفیلاکسی عوارض. |
| 66 | اشتباه سلبرکس و سربرکس | پرستار داروی "سلبرکس" (ضدالتهاب) را به جای "سربرکس" (ضد صرع) برای بیمار تشنجی تجویز میکند. | عدم کنترل تشنج، ادامه فعالیت صرع. | شباهت اسمی داروها (Celebrex/Cerebyx)، چیدمان نزدیک در قفسه. | خطای بینایی و شنیداری در شناسایی. |
| 67 | اشتباه هیدرالازین و هیدروکسیزین | پرستار "هیدرالازین" (ضد فشار خون) را به جای "هیدروکسیزین" (ضد حساسیت) برای بیمار با خارش تجویز میکند. | افت فشار خون در بیمار نرموتانسیو، سرگیجه، سنکوپ. | شباهت اسمی، عدم دقت در خواندن نام کامل. | خطا در تشخیص حروف ابتدایی. |
| 68 | اشتباه داپامین و دوبوتامین | پرستار در بیمار با شوک کاردیوژنیک، دوبوتامین را به جای داپامین (بر اساس دستور شفاهی) تجویز میکند. | پاسخ همودینامیک متفاوت، عدم بهبودی شوک. | شباهت اسمی، دستور شفاهی بدون تکرار. | خطا در تمایز داروهای وازواکتیو. |
| 69 | اشتباه آموکسیسیلین و آمپیسیلین | پرستار آموکسیسیلین خوراکی را به جای آمپیسیلین وریدی برای بیمار با سپسیس تجویز میکند. | درمان ناکافی عفونت شدید، پیشرفت سپسیس. | شباهت اسمی، عدم توجه به راه تجویز. | خطا در انتخاب شکل دارویی. |
| 70 | اشتباه لازیکس و لوسارتان | پرستار "لازیکس" (فوروزماید) را به جای "لوسارتان" (آنتیهایپرتانسیو) برای بیمار با فشار خون بالا تجویز میکند. | دیورز شدید، هیپوکالمی، افت فشار خون. | شباهت اسمی، هر دو برای فشار خون تجویز میشوند. | خطا در تمایز مکانیسم اثر. |
| 71 | تزریق پتاسیم غلیظ | پرستار آمپول پتاسیم کلراید غلیظ را بدون رقیقسازی و به صورت بولوس وریدی تزریق میکند. | ایست قلبی ناگهانی، مرگ. | عدم آگاهی از خطر، عجله، عدم برچسب "پرخطر". | خطای فاجعهبار در تجویز الکترولیت. |
| 72 | انسولین با دوز ۱۰ برابر | پرستار به جای ۵ واحد انسولین رگولار، ۵۰ واحد (نصف ویال) تزریق میکند. | هیپوگلیسمی مقاوم، کما، آسیب مغزی. | خستگی، اشتباه در محاسبه، عدم دوبارهچک . | خطای دوز در داروی پرخطر. |
| 73 | هپارین با غلظت اشتباه | پرستار ویال هپارین ۵۰۰۰ واحد/میلیلیتر را با ویال ۱۰۰۰ واحد/میلیلیتر اشتباه گرفته و ۵ برابر دوز تزریق میکند. | خونریزی داخلی گسترده، هماتوم مغزی. | وجود غلظتهای مختلف در بخش، عدم توجه به برچسب. | خطا در انتخاب غلظت دارو. |
| 74 | تزریق داخل وریدی وینکریستین | پرستار داروی وینکریستین (باید داخل نخاعی) را به اشتباه داخل وریدی تزریق میکند. | نوروپاتی محیطی شدید، فلج، مرگ. | عدم برچسبگذاری واضح، خطای ارتباطی. | خطای فاجعهبار در راه تجویز. |
| 75 | انفوزیون سریع آمینوفیلین | پرستار آمینوفیلین را به صورت بولوس سریع در بیمار آسماتیک تزریق میکند. | تاکیکاردی شدید، آریتمی، تشنج. | عجله، عدم آگاهی از خطرات. | سرعت بالای انفوزیون داروی پرخطر. |
| 76 | تجویز مخدر با دوز بالا | پرستار به جای ۲ میلیگرم مورفین، ۱۰ میلیگرم (یک آمپول کامل) تزریق میکند. | دیسترس تنفسی، آپنه، نیاز به نالوکسان. | عدم دقت در کشیدن دوز، عجله. | خطا در دوز داروی مخدر. |
| 77 | تجویز همزمان وارفارین و هپارین بدون کنترل | پرستار بدون توجه به تداخل و نیاز به کنترل دقیق، هر دو دارو را همزمان تجویز میکند. | افزایش خطر خونریزی شدید. | عدم آگاهی از پروتکل bridging، عدم چک INR. | خطا در مدیریت تداخلات. |
| 78 | عدم کنترل قند قبل از انسولین | پرستار بدون اندازهگیری قند خون مویرگی، انسولین رگولار را بر اساس قند ۶ ساعته قبل تجویز میکند. | هیپوگلیسمی شدید اگر قند بیمار کاهش یافته باشد. | عجله، عدم دسترسی به گلوکومتر. | خطای زنجیرهای در ارزیابی قبل از دارو. |
| 79 | تجویز متوترکسات روزانه به جای هفتگی | پرستار برای بیمار روماتیسمی، متوترکسات را روزانه به جای هفتگی تجویز میکند. | میلوتوکسیسیتی شدید، پانسیتوپنی، مرگ. | عدم آگاهی از رژیم درمانی، دستور ناقص. | خطای فاجعهبار در فاصله دوز. |
| 80 | تزریق داخل شریانی سدیم تیوپنتال | پرستار در اتاق عمل، سدیم تیوپنتال را داخل شریان تزریق میکند. | گانگرن اندام، قطع عضو. | عدم بررسی بازگشت خون وریدی، عجله. | خطا در تشخیص ورید از شریان. |
| 81 | حق بیمار: عدم مشاوره قبل از دارو | پرستار بدون توضیح و گرفتن رضایت، داروی جدید را به بیمار هوشیار میدهد و بیمار از عوارض آگاه نیست. | واکنش آلرژیک غیرمنتظره، ترس و اضطراب. | عجله، عدم رعایت حقوق بیمار. | خطای ارتباطی و اخلاقی. |
| 82 | حق دارو: عدم چک کردن تاریخ انقضا | پرستار از ویال منقضی آتروپین در کد احیا استفاده میکند. | عدم پاسخ به احیا، مرگ. | عدم گردش دورهای داروها، سیستم ناکارآمد. | خطای کنترل کیفیت. |
| 83 | حق دوز: عدم توجه به دوز بر اساس وزن | پرستار در کودک چاق، دوز بر اساس وزن ایدهآل را محاسبه نمیکند. | دوز بیش از حد برای داروی چربیدوست. | عدم آگاهی از فارماکوکینتیک در چاقی. | خطا در محاسبه دوز. |
| 84 | حق راه: عدم توجه به انفوزیون از راه شریانی | پرستار داروی وریدی را از راه کاتتر شریانی تزریق میکند. | اسپاسم شریانی، ایسکمی اندام. | عدم برچسبگذاری لاینها، آموزش ناکافی. | خطا در تشخیص راه. |
| 85 | حق زمان: عدم تطبیق با ریتم شبانهروزی | پرستار کورتیکواستروئید را شب هنگام (به جای صبح) تجویز میکند. | اختلال در محور هیپوفیز-آدرنال، بیخوابی. | عدم آگاهی از ریتم سیرکادین. | خطا در زمانبندی فیزیولوژیک. |
| 86 | تداخل وارفارین و آنتیبیوتیک | پرستار بدون اطلاعرسانی به پزشک، برای بیمار وارفارینی آنتیبیوتیک خوراکی تجویز میکند. | افزایش INR، خونریزی. | عدم آگاهی از تداخلات، عدم گزارش به پزشک. | خطا در مانیتورینگ تداخلات. |
| 87 | تداخل دیگوکسین و آمبدارون | پرستار آمبدارون را برای بیمار تحت درمان با دیگوکسین تجویز میکند و سطح دیگوکسین را چک نمیکند. | مسمومیت با دیگوکسین، آریتمی. | عدم آگاهی از افزایش سطح دیگوکسین با آمبدارون. | خطا در مدیریت داروهای با تداخل شدید. |
| 88 | تداخل لیتیوم و دیورتیک | پرستار هیدروکلروتیازید را برای بیمار تحت درمان با لیتیوم تجویز میکند. | افزایش سطح لیتیوم، مسمومیت، نوروتوکسیسیتی. | عدم آگاهی از تداخل، عدم کنترل سطح سرمی. | خطا در پیشبینی تداخل. |
| 89 | تداخل سایمتیدین و فنیتوئین | پرستار سایمتیدین را برای بیمار تحت درمان با فنیتوئین تجویز میکند. | افزایش سطح فنیتوئین، مسمومیت، آتاکسی، نیستاگموس. | عدم آگاهی از مهار آنزیمی سایمتیدین. | خطا در تداخلات متابولیک. |
| 90 | تداخل ماکرولیدها و استاتینها | پرستار آزیترومایسین را برای بیمار تحت درمان با آتورواستاتین تجویز میکند. | رابدومیولیز، نارسایی کلیوی. | عدم آگاهی از خطر ایست قلبی با ترکیب ماکرولید و استاتین. | خطا در پیشبینی عوارض جدی. |
| 91 | تداخل مهارکنندههای ACE و پتاسیم | پرستار پتاسیم خوراکی را برای بیمار تحت درمان با لیزینوپریل تجویز میکند. | هیپرکالمی شدید، آریتمی. | عدم چک الکترولیتها، عدم آگاهی. | خطا در مدیریت الکترولیتها. |
| 92 | تداخل پروپرانولول و انسولین | پرستار پروپرانولول را برای بیمار دیابتی تحت درمان با انسولین تجویز میکند. | پوشیده شدن علائم هیپوگلیسمی (تاکیکاردی)، هیپوگلیسمی بدون علامت. | عدم آگاهی از پوشش علائم. | خطا در انتخاب داروی بلوککننده بتا. |
| 93 | تداخل ریفامپین و وارفارین | پرستار ریفامپین را برای بیمار وارفارینی تجویز میکند و INR را کنترل نمیکند. | کاهش شدید INR، ترومبوز. | عدم آگاهی از القای آنزیمی ریفامپین. | خطا در مانیتورینگ درمان. |
| 94 | تداخل تتراسایکلین و کلسیم | پرستار آنتیبیوتیک تتراسایکلین را همزمان با شیر یا آنتیاسید حاوی کلسیم به بیمار میدهد. | کاهش جذب تتراسایکلین، شکست درمان. | عدم آموزش به بیمار، عدم رعایت فاصله زمانی. | خطا در مدیریت تداخلات غذایی. |
| 95 | تداخل فنوباربیتال و والپروات | پرستار فنوباربیتال را برای بیمار تحت درمان با والپروات تجویز میکند و سطح سرمی را چک نمیکند. | افزایش سطح فنوباربیتال، مسمومیت. | عدم آگاهی از مهار متابولیسم. | خطا در داروهای ضدصرع. |
| 96 | تجویز پنیسیلین به بیمار با آلرژی ثبتشده | پرستار بدون چک کردن برگه آلرژی، آنتیبیوتیک پنیسیلین را برای بیمار با سابقه آنافیلاکسی به پنیسیلین تجویز میکند. | شوک آنافیلاکسی، ایست تنفسی، مرگ. | عدم بررسی تاریخچه آلرژی، عدم توجه به النگوی قرمز. | خطای فاجعهبار در شناسایی آلرژی. |
| 97 | تجویف سفالوسپورین به بیمار با آلرژی به پنیسیلین | پرستار بدون مشورت با پزشک، سفتریاکسون را برای بیمار با سابقه آنافیلاکسی به پنیسیلین تجویز میکند. | واکنش آلرژیک متقاطع، آنافیلاکسی. | عدم آگاهی از حساسیت متقاطع (۱۰-۵٪). | خطا در مدیریت آلرژی متقاطع. |
| 98 | تجویز آسپیرین به بیمار با آلرژی به NSAIDs | پرستار آسپیرین را برای بیمار با سابقه کهیر و آنژیوادم ناشی از ایبوپروفن تجویز میکند. | حمله آسم ناشی از آسپیرین، آنافیلاکسی. | عدم توجه به حساسیت متقاطع بین NSAIDs. | خطا در تشخیص کلاس دارویی. |
| 99 | تجویز ماده حاجب یددار بدون پروفیلاکسی | پرستار برای بیمار با سابقه واکنش به ماده حاجب، قبل از سیتی اسکن با کنتراست، پروفیلاکسی آنتیهیستامین و کورتیکواستروئید را فراموش میکند. | واکنش آلرژیک شدید به ماده حاجب. | عدم هماهنگی با رادیولوژی، عدم چک تاریخچه. | خطا در پیشدرمانی بیماران پرخطر. |
| 100 | تجویز داروی حاوی سولفا به بیمار با آلرژی به سولفا | پرستار کوتریموکسازول (حاوی سولفامتوکسازول) را برای بیمار با سابقه سندرم استیونس-جانسون به سولفا تجویز میکند. | عود سندرم استیونس-جانسون، مرگ. | عدم آگاهی از نام داروهای حاوی سولفا. | خطای فاجعهبار در بیمار با آلرژی شدید. |
| 101 | عدم ارزیابی خطر سقوط در پذیرش | پرستار در زمان پذیرش بیمار مسن، ارزیابی خطر سقوط را انجام نمیدهد و بیمار را در رده کمخطر دستهبندی میکند. | سقوط بیمار در همان شب اول بستری و شکستگی لگن. | عدم آگاهی از پروتکلهای ارزیابی، عجله در پذیرش . | قصور در تکمیل چکلیست استاندارد ارزیابی. |
| 102 | عدم تجدید ارزیابی پس از تغییر وضعیت | پرستار پس از اضافه شدن داروی جدید آرامبخش برای بیمار، ارزیابی مجدد خطر سقوط انجام نمیدهد. | سرگیجه ناشی از داروی جدید منجر به سقوط هنگام راه رفتن. | عدم توجه به تداخلات دارویی و عوارض جانبی . | عدم بهروزرسانی پلن مراقبتی بر اساس تغییرات. |
| 103 | نادیده گرفتن سابقه سقوط قبلی | پرستار در مصاحبه با خانواده، سابقه ۲ بار سقوط در منزل را ثبت نمیکند. | سقوط مجدد در بیمارستان با همان الگوی قبلی. | عدم توجه به تاریخچه دقیق بیمار، کمبود وقت . | خطا در اخذ و ثبت تاریخچه پزشکی. |
| 104 | عدم ارزیابی اختلال شناختی | پرستار در بیمار با آلزایمر پیشرفته، سطح هوشیاری و قضاوت بیمار را ارزیابی نمیکند. | بیمار بدون همراه از تخت پایین آمده و دچار سقوط میشود. | فرض بر این که بیمار توانایی درخواست کمک دارد . | عدم استفاده از ابزارهای غربالگری شناختی. |
| 105 | عدم بررسی داروهای افزایشدهنده خطر سقوط | پرستار برای بیمار تحت درمان با بنزودیازپین و دیورتیک، برنامه پیشگیری از سقوط تنظیم نمیکند. | بیمار حین مراجعه به سرویس بهداشتی به دلیل سرگیجه و افت فشار، سقوط میکند. | بیتوجهی به عوارض داروهای پرخطر (FRIDs) . | خطا در تحلیل ریسک دارویی. |
| 106 | عدم ارزیابی افت فشار خون ارتواستاتیک | پرستار برای بیمار با شکایت سرگیجه هنگام بلند شدن، علائم حیاتی نشسته و ایستاده را بررسی نمیکند. | بیمار پس از بلند شدن از تخت، سنکوپ کرده و با سر به زمین برخورد میکند. | عدم آگاهی از پروتکل اندازهگیری فشار خون ارتواستاتیک . | قصور در انجام پروسیجر استاندارد اندازهگیری. |
| 107 | عدم ارزیابی تعادل و راه رفتن | پرستار برای بیمار با راه رفتن نامتعادل، تست "Get Up and Go" را انجام نمیدهد . | بیمار حین راه رفتن بدون واکر تعادل خود را از دست داده و سقوط میکند. | فرض بر این که بیمار با کمک خانواده راه میرود. | عدم انجام ارزیابی عملکردی mobility. |
| 108 | عدم ارزیابی بینایی | پرستار به مشکل بینایی بیمار که با آب مروارید مواجه است توجه نمیکند. | بیمار به دلیل دید ضعیف، مانع زمینی را ندیده و زمین میخورد . | عدم پرسش در مورد مشکلات بینایی. | قصور در غربالگری بینایی. |
| 109 | عدم ارزیابی بیاختیاری ادرار | پرستار برای بیمار با تکرر ادرار شبانه، برنامه دفع تنظیم نمیکند. | بیمار با عجله به سمت سرویس بهداشتی حرکت کرده و در راه سقوط میکند. | عدم توجه به نیازهای فیزیولوژیک بیمار . | خطا در برنامهریزی مراقبتی. |
| 110 | عدم ارزیابی کفش و لباس مناسب | پرستار به دمپایی لیز و بلندی لباس بیمار توجه نمیکند. | بیمار به دلیل لیز خوردن دمپایی یا گیر کردن لباس، زمین میخورد. | عدم آموزش به بیمار و همراه در مورد پوشش مناسب. | قصور در بازرسی ایمنی محیطی. |
| 111 | بالا نبردن حفاظهای تخت | پرستار پس از جاگذاری بیمار مسن و دچار دلیریوم روی تخت، حفاظهای کناری تخت (rail) را بالا نمیزند. | سقوط از تخت در نیمه شب، شکستگی لگن . | عدم ارزیابی سطح هوشیاری، خستگی ناشی از شیفت . | قصور در فعالسازی مکانیسمهای حفاظتی. |
| 112 | قرار ندادن زنگ خطر در دسترس | پرستار زنگ اخبار را دور از دسترس بیمار نیمهفلج قرار میدهد. | بیمار برای درخواست کمک نمیتواند زنگ را بزند، تلاش برای بلند شدن و سقوط. | عدم بررسی دسترسی بیمار به وسایل ارتباطی. | خطا در چیدمان محیط بیمار. |
| 113 | عدم فعالسازی ترمز تخت و ویلچر | پرستار پس از انتقال بیمار به تخت، ترمز چرخها را فعال نمیکند. | تخت با کوچکترین حرکت بیمار جابجا شده و بیمار سقوط میکند. | عجله در جابجایی، عدم آموزش به بیمار. | قصور در قفل کردن ترمز تجهیزات. |
| 114 | عدم استفاده از تشکهای ضد سقوط | برای بیمار با سابقه تشنج و بیقراری، تشک کنار تخت (fall mat) قرار داده نمیشود. | بیمار حین تشنج از تخت سقوط کرده و دچار ضربه به سر میشود. | عدم پیشبینی حوادث احتمالی. | عدم تجهیز محیط به وسایل ایمنی. |
| 115 | عدم استفاده از آلارم هشدار سقوط | پرستار برای بیمار مبتلا به زوال عقل که تمایل به بلندشدن مکرر دارد، آلارم تخت را فعال نمیکند. | بیمار بدون اطلاع کادر درمان بلند شده و در راهرو سقوط میکند. | کمبود تجهیزات، فراموشی فعالسازی . | خطا در استفاده از فناوریهای کمکی. |
| 116 | رها کردن بیمار در حمام | پرستار بیمار ضعیف و سرگیجهدار را بدون همراهی در حمام رها میکند. | سقوط در حمام، شکستگی جمجمه و خونریزی مغزی. | عدم ارزیابی توانایی ایستادن بیمار . | عدم نظارت کافی بر بیمار پرخطر. |
| 117 | عدم همراهی بیمار در راهرو | پرستار به بیمار با عصا که تازه از تخت بلند شده، اجازه میدهد تنهایی راه برود. | سرگیجه ناگهانی و سقوط در راهرو. | عدم رعایت پروتکل "اولین بار بلند شدن با کمک". | خطا در قضاوت بالینی. |
| 118 | نور نامناسب محیط | پرستار در طول شب، نور راهرو و اتاق را به حدی کم میکند که بیمار مسن مسیر را نمیبیند. | بیمار برای مراجعه به سرویس بهداشتی، با مانع برخورد کرده و زمین میخورد. | عدم توجه به نیازهای بینایی سالمندان. | قصور در مدیریت ایمنی محیطی. |
| 119 | عدم رفع موانع از مسیر | پرستار وسایل اضافی، کابلها و تجهیزات را در مسیر بیمار رها میکند. | بیمار به کابل مانیتور یا پایه سرم گیر کرده و سقوط میکند. | بیتوجهی به نظم و ایمنی راهروها. | خطا در سازماندهی محیط. |
| 120 | کف لغزنده و خیس | پرستار پس از تمیز کردن کف، تابلو "احتیاط: کف لغزنده" قرار نمیدهد. | بیمار روی کف خیس لیز خورده و سقوط میکند. | عدم هماهنگی با واحد نظافت. | قصور در هشداردهی خطرات محیطی. |
| 121 | عدم آموزش در مورد خطر سقوط | پرستار به بیمار و خانواده در مورد پرخطر بودن بیمار و لزوم کمک خواستن آموزش نمیدهد. | بیمار تصور میکند توانایی تنهایی رفتن به سرویس را دارد و سقوط میکند. | عدم مشارکت بیمار و خانواده در برنامه پیشگیری . | قصور در آموزش به بیمار. |
| 122 | عدم آموزش در مورد عوارض داروها | پرستار به بیمار تحت درمان با داروی کاهنده فشار خون، در مورد سرگیجه احتمالی هنگام بلند شدن سریع آموزش نمیدهد. | بیمار به سرعت از تخت بلند شده، دچار سرگیجه و سقوط میشود. | عدم آگاهی از عوارض دارویی. | خطا در آموزش خودمراقبتی. |
| 123 | عدم آموزش استفاده از وسایل کمک حرکتی | پرستار نحوه صحیح استفاده از واکر یا عصا را به بیمار آموزش نمیدهد. | بیمار با تکنیک اشتباه از واکر استفاده کرده و تعادل خود را از دست میدهد. | فرض بر این که بیمار میداند چگونه استفاده کند. | عدم ارزیابی مهارت استفاده از وسایل. |
| 124 | عدم آموزش در مورد تعویض وضعیت آهسته | پرستار به بیمار توصیه نمیکند که ابتدا بنشیند، سپس بلند شود. | بیمار سریع از حالت درازکش به ایستاده تغییر وضعیت داده و سنکوپ میکند. | عدم آگاهی از فیزیولوژی افت فشار خون وضعیتی. | قصور در آموزش تکنیکهای ایمن. |
| 125 | عدم آموزش در مورد کفش مناسب | پرستار به بیمار در مورد خطرات دمپایی بدون پاشنه و لیز آموزش نمیدهد. | بیمار با دمپایی لیز راه رفته و سر میخورد. | بیتوجهی به جزئیات پیشگیرانه. | خطا در آموزش ایمنی. |
| 126 | عدم آموزش در مورد زمان درخواست کمک | پرستار به بیمار تاکید نمیکند که حتی برای مسافت کوتاه هم زنگ بزند. | بیمار تصور میکند مسیر کوتاه را میتواند برود و در میان راه زمین میخورد. | عدم درک روانشناسی بیماران مستقل. | قصور در تعیین مرزهای ایمنی. |
| 127 | عدم آموزش به خانواده در مورد خطرات | پرستار به همراه بیمار که شب در کنار بیمار میخوابد، در مورد خطر سقوط و پیشگیری آموزش نمیدهد. | خانواده هنگام خواب، حفاظ را پایین میآورند و بیمار سقوط میکند. | عدم مشارکت خانواده در برنامه مراقبتی . | خطا در ارتباط با خانواده. |
| 128 | عدم آموزش در مورد خطر مصرف همزمان چند دارو | پرستار به بیمار پلیفارماسی (چنددارویی) در مورد تشدید سرگیجه با مصرف همزمان داروها آموزش نمیدهد. | بیمار پس از مصرف همزمان داروهای فشار خون و آرامبخش، حین راه رفتن سقوط میکند. | عدم آگاهی از اثر تجمعی داروها. | قصور در آموزش تداخلات. |
| 129 | عدم استفاده از مواد آموزشی | پرستار از بروشورها و پوسترهای آموزشی پیشگیری از سقوط در بخش استفاده نمیکند . | بیمار و خانواده اطلاعات کافی دریافت نمیکنند. | کمبود وقت، عدم دسترسی به مواد آموزشی. | خطا در بکارگیری منابع آموزشی. |
| 130 | عدم اطمینان از فهمیدن آموزشها | پرستار پس از آموزش، از بیمار نمیخواهد که مطالب را تکرار کند تا از فهمیدن اطمینان حاصل کند. | بیمار به دلیل سطح سواد پایین یا اختلال شناختی، آموزش را متوجه نشده و رفتار پرخطر دارد. | عدم ارزیابی درک بیمار. | قصور در بازخوردگیری آموزشی. |
| 131 | سقوط هنگام انتقال از تخت به برانکارد | دو پرستار حین انتقال بیمار با وابیل (تشکبران) از تخت به برانکارد، هماهنگی لازم را ندارند. | پارگی عضلات کمر در بیمار و یا آسیب به خود پرستاران . | کمبود نیروی کمکی، استفاده نکردن از وسایل مکانیکی. | تکنیک نادرست لیفت و جابجایی. |
| 132 | سقوط هنگام نشستن روی صندلی | پرستار بیمار را روی صندلی چرخدار مینشاند، اما ترمز را فعال نمیکند و صندلی جابجا میشود. | بیمار روی زمین میافتد و دچار شکستگی مچ دست میشود. | عجله، عدم بررسی ترمز قبل از نشستن. | قصور در ایمنسازی تجهیزات. |
| 133 | سقوط هنگام استفاده از توالت | پرستار بیمار را روی توالت مینشاند و بدون اطمینان از ثبات، او را رها میکند. | بیمار تعادل خود را از دست داده و از روی توالت سقوط میکند. | عدم وجود میلههای کنار توالت، عجله . | خطا در ارزیابی تعادل نشسته. |
| 134 | سقوط هنگام بلند شدن از صندلی | پرستار به بیمار کمک میکند بلند شود، اما صندلی پشت سر او قرار ندارد و بیمار به عقب برمیگردد. | بیمار روی لبه صندلی ننشسته و روی زمین سقوط میکند. | عدم موقعیتیابی صحیح صندلی. | تکنیک نادرست کمک به بلند شدن. |
| 135 | سقوط هنگام راه رفتن با کمک | پرستار هنگام راه رفتن با بیمار با واکر، بیش از حد به بیمار نزدیک یا دور است و در صورت تلوتلو خوردن نمیتواند بگیرد. | بیمار تعادل را از دست داده و با صورت به زمین میخورد. | عدم آموزش تکنیک کمک به راه رفتن. | خطا در وضعیت بدن حین کمک. |
| 136 | عدم استفاده از کمربند جابجایی | پرستار برای جابجایی بیمار نیمهفلج از کمربند مخصوص (gait belt) استفاده نمیکند. | دست پرستار لیز خورده و بیمار سقوط میکند. | عدم دسترسی به تجهیزات، عجله. | قصور در استفاده از وسایل ایمنی. |
| 137 | سقوط از ویلچر به جلو | پرستار بیمار را در ویلچر مینشاند، اما زیرپاییها را پایین نمیآورد یا ترمز را نمیکشد. | بیمار برای برداشتن چیزی به جلو خم شده و از ویلچر بیرون میافتد. | عدم آگاهی از خطر خم شدن به جلو در ویلچر. | خطا در تنظیم صحیح ویلچر. |
| 138 | سقوط هنگام استفاده از آسانسور | پرستار هنگام ورود به آسانسور، ابتدا ویلچر را وارد میکند و سپس خود وارد میشود و ویلچر به داخل کشیده شده و تعادلش کم میشود. | ویلچر واژگون شده و بیمار به جلو پرتاب میشود. | تکنیک نادرست ورود به آسانسور با ویلچر. | خطا در اولویتبندی ورود/خروج. |
| 139 | سقوط هنگام خروج از وان | پرستار برای بیمار ضعیف، ارتفاع مناسبی برای خروج از وان فراهم نمیکند و بیمار مجبور به بلند شدن ناگهانی میشود. | سرگیجه و سقوط در وان. | عدم وجود تجهیزات کمکی در حمام. | خطا در برنامهریزی حمام ایمن. |
| 140 | سقوط هنگام خوابیدن در تخت | پرستار برای بیمار با بیقراری، تخت را در پایینترین ارتفاع قرار نمیدهد. | بیمار از تخت بلند بالا به پایین سقوط کرده و آسیب شدید میبیند. | عدم تنظیم ارتفاع تخت متناسب با بیمار . | قصور در تنظیم ایمن تخت. |
| 141 | جابجایی سریع بیمار پس از سقوط | پرستار بدون انجام معاینه اولیه و ثابتسازی گردن، بلافاصله بیمار را بلند میکند. | آسیب نخاعی ناشی از جابجایی نادرست. | عدم آگاهی از پروتکل برخورد با سقوط . | خطای فاجعهبار در پاسخ اولیه. |
| 142 | عدم بررسی علائم حیاتی پس از سقوط | پرستار پس از سقوط، علائم حیاتی را کنترل نمیکند و بیمار را به تخت برمیگرداند. | افت فشار خون تشخیص داده نمیشود و بیمار مجدداً سقوط میکند. | عجله، کمبود وقت. | قصور در ارزیابی پس از حادثه. |
| 143 | عدم معاینه کامل برای آسیبها | پرستار پس از سقوط، بیمار را از نظر شکستگی و آسیب معاینه کامل نمیکند. | شکستگی لگن دیر تشخیص داده میشود. | عدم دقت در معاینه فیزیکی. | خطا در تشخیص زودهنگام آسیب. |
| 144 | عدم گزارش سقوط به پزشک | پرستار سقوط بیمار بدون آسیب را به پزشک گزارش نمیدهد. | علت سقوط (مثلاً TIA) بررسی نمیشود و بیمار مجدداً سقوط میکند. | ترس از عواقب گزارش خطا. | قصور در گزارشدهی حادثه. |
| 145 | عدم مستندسازی کامل سقوط | پرستار جزئیات سقوط (زمان، مکان، علت، اقدامات انجام شده) را کامل ثبت نمیکند. | تیم درمانی اطلاعات کافی برای پیشگیری ندارند. | عجله، کمبود وقت. | خطا در مستندسازی. |
| 146 | عدم بررسی علت ریشهای سقوط | پرستار پس از سقوط، تحلیل نمیکند که چرا سقوط رخ داده و چه عواملی نقش داشتهاند. | سقوطهای مکرر با همان علت رخ میدهد. | عدم تفکر انتقادی. | قصور در تحلیل علتیابی. |
| 147 | عدم تجدید نظر در پلن مراقبتی | پرستار پس از سقوط، برنامه مراقبتی را بهروز نمیکند. | همان شرایط خطرآفرین باقی میماند و بیمار دوباره سقوط میکند. | عدم توجه به اهمیت بازنگری پلن . | خطا در مدیریت ریسک پس از حادثه. |
| 148 | عدم اطلاع به خانواده پس از سقوط | پرستار به خانواده بیمار که سقوط کرده و دچار هماتوم شده است، اطلاع نمیدهد. | شکایت خانواده و کاهش اعتماد به کادر درمان. | ترس از برخورد. | خطای اخلاقی و قانونی. |
| 149 | عدم پیگیری عوارض دیررس | پرستار در ساعات بعد از سقوط، وضعیت بیمار را از نظر علائم دیررس (مانند هماتوم سابدورال) پیگیری نمیکند. | کاهش سطح هوشیاری ساعات بعد تشخیص داده نمیشود. | عدم آگاهی از عوارض تأخیری. | قصور در مانیتورینگ پس از حادثه. |
| 150 | سرزنش بیمار به جای تحلیل سیستم | پرستار پس از سقوط، بیمار را به دلیل بلند شدن سرزنش میکند و ریشههای سیستممحور خطا را بررسی نمیکند. | خطا تکرار میشود و فرهنگ ایمنی تضعیف میشود. | عدم درک خطاهای انسانی و سیستمی. | خطای رفتاری. |
| 151 | زمین لغزنده و مرطوب | پرستار متوجه نشت آب از دستشویی نمیشود و آن را پاک نمیکند. | بیمار روی زمین خیس لیز خورده و سقوط میکند. | عدم بازرسی دورهای محیط . | قصور در ایمنی محیطی. |
| 152 | فرش و موکت نامناسب | پرستار به لبههای برآمده موکت یا فرش در مسیر بیمار توجه نمیکند. | پای بیمار به لبه موکت گیر کرده و زمین میخورد. | بیتوجهی به خطرات فیزیکی. | خطا در نگهداری محیط. |
| 153 | پله و رمپ بدون نرده | پرستار بیمار را از مسیری با رمپ بدون نرده راهنمایی میکند. | بیمار تعادل خود را از دست داده و از رمپ سقوط میکند. | عدم استانداردسازی محیطی. | قصور در انتخاب مسیر ایمن. |
| 154 | مبلمان ناپایدار | پرستار بیمار را روی صندلی لق و ناپایدار مینشاند. | صندلی زیر بیمار خم شده و سقوط میکند. | عدم بازرسی ایمنی مبلمان. | خطا در انتخاب وسیله مناسب. |
| 155 | نبود میلههای دستگیره در راهرو | پرستار برای بیمار با اختلال تعادل، از وجود میلههای دستگیره در طول مسیر اطمینان حاصل نمیکند. | بیمار جایی برای گرفتن ندارد و سقوط میکند. | عدم تطابق محیط با نیاز بیمار. | خطای طراحی محیطی. |
| 156 | ارتفاع نامناسب تخت | پرستار تخت را برای بیمار کوتاهقامت بیش از حد بالا تنظیم میکند. | پاهای بیمار هنگام نشستن به زمین نمیرسد و هنگام پایین آمدن سقوط میکند. | عدم تنظیم فردی تجهیزات . | خطا در ارگونومی. |
| 157 | نبود میله در سرویس بهداشتی | پرستار به نبود میله در کنار توالت توجه نمیکند و بیمار را بدون کمک رها میکند. | بیمار حین بلند شدن از توالت تعادل نداشته و سقوط میکند . | عدم گزارش خطرات محیطی. | قصور در پیگیری اصلاح محیط. |
| 158 | سیمهای آویزان و کابلها | پرستار سیم مانیتور و کابل اکسیژن را در مسیر بیمار جمع نمیکند. | بیمار به سیمها گیر کرده و سقوط میکند. | بینظمی در مدیریت تجهیزات. | خطا در سازماندهی محیط. |
| 159 | نور کافی نبودن پلهها | پرستار اطمینان نمییابد که پلهها نور کافی دارند. | بیمار پله را نمیبیند و سقوط میکند. | عدم توجه به روشنایی. | قصور در بازرسی ایمنی. |
| 160 | دمای نامناسب محیط | پرستار به گرمای بیش از حد بخش توجه نمیکند که باعث ضعف و سرگیجه بیماران میشود. | بیمار در اثر گرمازدگی دچار ضعف و سقوط میشود. | بیتوجهی به شرایط محیطی. | خطا در مدیریت اقلیمی. |
| 161 | عدم نظارت بر بیماران دچار دلیریوم | پرستار بیمار دچار دلیریوم پس از جراحی را بدون نظارت در تخت رها میکند. | بیمار از تخت خارج شده، در راهرو سرگردان شده و سقوط میکند. | عدم شناسایی دورههای بیقراری . | قصور در نظارت ویژه. |
| 162 | عدم تخصیص همراه برای بیمار پرخطر | پرستار برای بیمار با سابقه سقوط مکرر، همراه تعیین نمیکند. | بیمار مجدداً سقوط میکند. | کمبود نیروی انسانی . | خطا در تخصیص منابع. |
| 163 | عدم بازدیدهای دورهای | پرستار در شیفت شب، بیماران پرخطر را هر ساعت ویزیت نمیکند. | بیمار ساعات طولانی بدون نظارت رها شده و هنگام تلاش برای رفتن به سرویس سقوط میکند. | بار کاری بالا، کمبود نیرو. | قصور در برنامه بازدید. |
| 164 | عدم نظارت بر بیماران تحت تاثیر داروهای آرامبخش | پرستار بیمار تازه داروی آرامبخش دریافت کرده را تنها میگذارد. | بیمار با وجود خوابآلودگی، بلند شده و سقوط میکند. | عدم آگاهی از زمان اوج اثر دارو. | خطا در زمانبندی نظارت. |
| 165 | عدم نظارت در زمان جابجایی شیفت | پرستار در زمان تحویل شیفت، توجه کافی به بیماران پرخطر ندارد. | بیمار در این فاصله زمانی از تخت سقوط میکند. | اختلال در ارتباط بین شیفتی. | خطای انتقال مسئولیت. |
| 166 | عدم نظارت در زمان شلوغی بخش | پرستار در ساعات شلوغ (مثلاً زمان ویزیت پزشک) به بیماران پرخطر توجه کافی ندارد. | بیمار بدون مراقب بلند شده و سقوط میکند. | عدم اولویتبندی صحیح. | خطا در مدیریت زمان. |
| 167 | عدم نظارت بر بیماران با سوند ادراری | پرستار بیمار با سوند را که ممکن است سعی کند به تنهایی به سرویس برود، تحت نظر ندارد. | بیمار با سوند بلند شده، زمین خورده و سوند خارج میشود. | عدم آگاهی از رفتارهای پرخطر. | قصور در پیشبینی رفتار. |
| 168 | عدم نظارت بر بیماران با اختلال بینایی | پرستار بیمار نابینا را بدون کمک برای برداشتن وسایل رها میکند. | بیمار برای برداشتن لیوان آب تلاش کرده و سقوط میکند. | عدم درک محدودیت بیمار. | خطا در تطبیق مراقبت با نیاز. |
| 169 | عدم نظارت بر بیماران دچار تشنج | پرستار بیمار با صرع را در تخت بلند و بدون حفاظ رها میکند. | بیمار حین تشنج از تخت سقوط میکند. | عدم پیشبینی تشنج. | قصور در محافظت از بیمار. |
| 170 | عدم استفاده از دوربینهای نظارتی | پرستار از سیستمهای نظارت تصویری موجود برای پایش بیماران پرخطر استفاده نمیکند. | بیمار سقوط میکند اما کسی متوجه نمیشود. | عدم بهرهگیری از فناوری. | خطا در استفاده از تجهیزات. |
| 171 | عدم آگاهی از عوارض داروهای خوابآور | پرستار به بیمار تحت درمان با زولپیدم، در مورد خوابآلودگی صبحگاهی آموزش نمیدهد. | بیمار صبح هنگام بلند شدن، دچار سرگیجه و سقوط میشود. | بیتوجهی به نیمهعمر داروها . | قصور در آموزش عوارض دارویی. |
| 172 | عدم توجه به داروهای ادرارآور | پرستار برای بیمار تحت درمان با فوروزماید، برنامه دفع تنظیم نمیکند. | بیمار با عجله برای دفع ادرار، سقوط میکند. | عدم درک ارتباط دارو و نیاز فیزیولوژیک. | خطا در برنامهریزی مراقبتی. |
| 173 | عدم توجه به داروهای ضد روانپریشی | پرستار برای بیمار تحت درمان با هالوپریدول، ارزیابی تعادل انجام نمیدهد. | بیمار دچار عوارض اکستراپیرامیدال و سقوط میشود. | عدم آگاهی از عوارض حرکتی . | قصور در مانیتورینگ عوارض. |
| 174 | عدم توجه به داروهای ضدافسردگی | پرستار برای بیمار تحت درمان با SSRI، ارزیابی افت فشار خون انجام نمیدهد. | بیمار دچار افت فشار وضعیتی و سقوط میشود. | بیتوجهی به عوارض شایع. | خطا در پایش عوارض. |
| 175 | عدم توجه به پلیفارماسی | پرستار به ترکیب چند داروی آرامبخش، ضدافسردگی و ضد فشار خون در یک بیمار توجه نمیکند. | اثر تجمعی داروها منجر به خوابآلودگی شدید و سقوط میشود. | عدم بررسی تداخلات دارویی . | خطا در مدیریت دارویی. |
| 176 | عدم توجه به شروع داروی جدید | پرستار پس از شروع داروی جدید ضد فشار خون، ارزیابی مجدد خطر سقوط انجام نمیدهد. | بیمار با اولین دوز دارو دچار افت فشار و سقوط میشود. | عدم آگاهی از دوره تطابق با داروی جدید. | قصور در پایش پس از مداخله. |
| 177 | عدم توجه به قطع ناگهانی دارو | پرستار پس از قطع ناگهانی بنزودیازپین، علائم ترک و بیقراری را کنترل نمیکند. | بیمار دچار بیقراری ناشی از ترک شده و سقوط میکند. | عدم آگاهی از سندرم ترک. | خطا در مدیریت قطع دارو. |
| 178 | عدم توجه به داروهای ضد صرع | پرستار برای بیمار تحت درمان با فنیتوئین، سطح دارو و علائم آتاکسی را کنترل نمیکند. | بیمار دچار آتاکسی و عدم تعادل ناشی از سطح بالای دارو شده و سقوط میکند. | عدم آگاهی از محدوده درمانی. | قصور در مانیتورینگ درمانی. |
| 179 | عدم توجه به داروهای ضد آریتمی | پرستار برای بیمار تحت درمان با دیگوکسین، علائم مسمومیت (تهوع، تاری دید) را کنترل نمیکند. | بیمار دچار سرگیجه ناشی از مسمومیت و سقوط میشود. | عدم آگاهی از علائم مسمومیت. | خطا در پایش عوارض. |
| 180 | عدم گزارش داروهای پرخطر به پزشک | پرستار ترکیب داروهای افزایشدهنده خطر سقوط را به پزشک گزارش نمیدهد. | فرصت تعدیل یا قطع داروهای غیرضروری از دست میرود. | عدم مشارکت در تجویز منطقی دارو . | قصور در advocacy برای بیمار. |
| 181 | استفاده از واکر نامناسب | پرستار برای بیمار با تعادل ضعیف، واکر استاندارد تجویز میکند در حالی که به واکر چهارچرخ نیاز دارد. | بیمار با واکر ساده تعادل ندارد و سقوط میکند. | عدم ارجاع به کاردرمانگر یا فیزیوتراپ . | خطا در انتخاب وسیله مناسب. |
| 182 | ارتفاع نامناسب واکر | پرستار ارتفاع واکر را متناسب با قد بیمار تنظیم نمیکند. | بیمار خمیده راه میرود، کمر درد میگیرد و تعادل را از دست میدهد. | عدم آموزش تنظیم وسیله. | قصور در تنظیم ارگونومیک. |
| 183 | نوک لاستیکی فرسوده واکر | پرستار به فرسودگی نوک لاستیکی واکر توجه نمیکند. | واکر روی زمین لیز خورده و بیمار سقوط میکند. | عدم بازرسی دورهای وسایل. | خطا در نگهداری تجهیزات. |
| 184 | استفاده از عصا برای بیمار ناتوان | پرستار برای بیمار با ضعف شدید اندام تحتانی، از عصا به جای واکر استفاده میکند. | بیمار تحمل وزن روی پا را ندارد و سقوط میکند. | عدم ارزیابی قدرت عضلانی. | قصور در تشخیص نیاز. |
| 185 | عدم آموزش استفاده صحیح از واکر | پرستار نحوه صحیح راه رفتن با واکر (حرکت همزمان واکر و پای مخالف) را آموزش نمیدهد. | بیمار با تکنیک اشتباه راه میرود و تعادل ندارد. | فرض بر این که همه میدانند چگونه استفاده کنند. | خطا در آموزش مهارت. |
| 186 | ویلچر نامناسب با ابعاد بدن | پرستار بیمار را در ویلچری مینشاند که برای او گشاد است. | بیمار در ویلچر جابجا میشود و برای ثابت ماندن دست و پا میزند و سقوط میکند . | عدم تطابق ویلچر با بیمار. | خطا در انتخاب وسیله. |
| 187 | عدم وجود تکیهگاه جانبی در ویلچر | پرستار برای بیمار همیپلژ (نیمهفلج)، از ویلچر بدون تکیهگاه جانبی استفاده میکند. | بیمار به سمت ضعیف متمایل شده و از ویلچر سقوط میکند. | عدم توجه به نیازهای خاص. | قصور در تجهیز ویلچر. |
| 188 | ترمز معیوب ویلچر | پرستار از ویلچر با ترمز خراب استفاده میکند و به تعمیرکار گزارش نمیدهد. | هنگام نشستن بیمار، ویلچر حرکت کرده و سقوط میکند. | عدم بررسی ایمنی تجهیزات. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 189 | عدم وجود کمربند در ویلچر | پرستار برای بیمار بیقرار، از ویلچر بدون کمربند ایمنی استفاده میکند. | بیمار از ویلچر بلند شده و سقوط میکند. | عدم آگاهی از نیازهای ایمنی. | قصور در تجهیزات ایمنی. |
| 190 | استفاده از وسایل کمک حرکتی متعلق به دیگران | پرستار واکر بیمار دیگر را بدون تنظیم به بیمار جدید میدهد. | ارتفاع واکر نامناسب است و بیمار سقوط میکند. | کمبود تجهیزات، عجله. | خطا در اشتراکگذاری وسایل. |
| 191 | عدم هماهنگی در تیم مراقبتی | پرستار شیفت شب، خطر بالای سقوط بیمار را به پرستار شیفت صبح گزارش نمیدهد. | پرستار صبح از پرخطر بودن بیمار بیخبر است و اقدامات پیشگیرانه را انجام نمیدهد. | تحویل شیفت ناقص . | خطای ارتباطی در گزارش. |
| 192 | عدم مشارکت بیمار در برنامه پیشگیری | پرستار برنامه پیشگیری از سقوط را بدون نظرخواهی از بیمار تدوین میکند. | بیمار به برنامه تعهد ندارد و همکاری نمیکند . | عدم رویکرد patient-centered. | قصر در مشارکتدهی. |
| 193 | نادیده گرفتن تفاوتهای فرهنگی | پرستار برای بیمار مسلمانی که نیاز به نماز خواندن دارد (با تغییر وضعیت مکرر)، برنامه پیشگیری مناسب ندارد. | بیمار حین تغییر وضعیت برای نماز سقوط میکند. | عدم توجه به نیازهای فرهنگی. | خطا در مراقبت فرهنگی. |
| 194 | عدم برنامهریزی برای زمانهای پرخطر | پرستار برای زمان جابجایی بین شیفت یا زمان شلوغی بخش، برنامه نظارت intensified ندارد. | بیمار در این زمانها سقوط میکند. | عدم تحلیل الگوهای زمانی سقوط . | خطا در برنامهریزی. |
| 195 | عدم بررسی علل روانشناختی سقوط | پرستار به افسردگی و بیتوجهی بیمار به ایمنی توجه نمیکند. | بیمار به دلیل بیتوجهی به خطرات، رفتار پرخطر دارد و سقوط میکند. | عدم درک ارتباط روان با سقوط. | قصور در ارزیابی جامع. |
| 196 | عدم توجه به سوءتغذیه و ضعف عضلانی | پرستار به کاهش وزن و ضعف عضلانی بیمار توجه نمیکند. | بیمار به دلیل ضعف شدید حین راه رفتن زانو خم کرده و سقوط میکند. | عدم ارزیابی تغذیهای. | خطا در مراقبت جامع. |
| 197 | عدم توجه به خستگی مفرط بیمار | پرستار به خستگی بیمار پس از فیزیوتراپی سنگین توجه نمیکند. | بیمار با وجود خستگی تلاش میکند راه برود و سقوط میکند. | عدم ارزیابی سطح انرژی. | قصور در تطبیق فعالیت با توان. |
| 198 | عدم توجه به عفونت و تب | پرستار به تب و ضعف ناشی از عفونت بیمار توجه نمیکند. | بیمار به دلیل ضعف ناشی از تب، حین راه رفتن سقوط میکند. | عدم ارتباط بین عفونت و خطر سقوط. | خطا در ارزیابی بالینی. |
| 199 | عدم توجه به کمخوابی | پرستار به بیخوابی و خستگی ناشی از آن در بیمار توجه نمیکند. | بیمار به دلیل خوابآلودگی، حین راه رفتن تعادل ندارد و سقوط میکند. | بیتوجهی به کیفیت خواب. | قصور در ارزیابی ریسک. |
| 200 | تکرار خطاهای گذشته بدون تحلیل | پرستار پس از سقوط بیمار، بدون تحلیل علل و اصلاح فرآیندها، همان روال قبلی را ادامه میدهد. | سقوطهای مکرر با همان علت در بخش رخ میدهد. | عدم فرهنگ یادگیری از خطا . | خطای سیستمی و مدیریتی. |
| 201 | عدم کنترل هویت بیمار قبل از نمونهگیری | پرستار برای دو بیمار با نامهای مشابه در یک بخش، بدون کنترل هویت با دو شناسه، از بیمار A نمونه میگیرد اما برچسب بیمار B را روی لوله میچسباند. | جابجایی نمونه دو بیمار، گزارش آزمایش اشتباه، تجویز داروی نادرست یا تزریق خون ناسازگار . | عدم رعایت پروتکل کنترل هویت، شباهت نامها، عجله در نمونهگیری. | قصور در تطبیق هویت بیمار با برگه درخواست قبل از نمونهگیری. |
| 202 | برچسبزنی پس از ترک بالین بیمار | پرستار پس از نمونهگیری، لولهها را بدون برچسب به ایستگاه پرستاری میبرد و بعداً از روی حافظه برچسب میزند. | جابجایی نمونهها بین دو بیمار که همزمان نمونه دادهاند. | خستگی، عجله، باور غلط به حافظه قوی. | تکنیک نادرست برچسبزنی (باید بلافاصله پس از نمونهگیری و در کنار بیمار انجام شود). |
| 203 | عدم تطبیق برگه درخواست با بیمار | پرستار برگه درخواست آزمایش بیمار A را برای بیمار B تصور کرده و از بیمار B نمونه میگیرد. | نمونه بیمار B با درخواست بیمار A ثبت میشود، نتایج نادرست. | عدم تمرکز، مشغله ذهنی. | خطا در شناسایی بیمار و درخواست مربوطه. |
| 204 | جابجایی لولهها در حضور چند بیمار | پرستار همزمان از دو بیمار در یک اتاق نمونه میگیرد و لولهها را پس از نمونهگیری جابجا میکند. | جابجایی کامل نمونهها بین دو بیمار. | عدم تفکیک زمانی و مکانی نمونهگیری دو بیمار. | خطای فنی در فرآیند همزمان. |
| 205 | عدم استفاده از شناسههای منحصر به فرد | پرستار برای بیمار بدحال که قادر به صحبت نیست، بدون چک کردن النگو یا پرونده، نمونه میگیرد. | نمونهگیری از بیمار اشتباه، نتایج نادرست. | فرض بر این که بیمار همان فرد مورد نظر است. | قصور در تأیید هویت بیمار غیرقابل ارتباط. |
| 206 | خطا در بیماران با اسامی مشابه | پرستار در بخش دو بیمار با نام «محمد محمدی» دارد و بدون توجه به شماره پرونده یا نام پدر، نمونه را جابجا میگیرد. | تشخیص و درمان اشتباه برای هر دو بیمار. | عدم تمایز بیماران با نام مشابه. | خطای انسانی در تشخیص. |
| 207 | برچسبزنی ناقص با اطلاعات نادرست | پرستار روی برچسب، نام بیمار را اشتباه مینویسد یا شماره پرونده را ناقص ثبت میکند. | نمونه قابل رهگیری نیست، نیاز به نمونهگیری مجدد. | عجله، بدخطی. | خطای نوشتاری. |
| 208 | عدم ثبت زمان دقیق نمونهگیری | پرستار زمان دقیق نمونهگیری (ساعت و دقیقه) را روی لوله یا برگه ثبت نمیکند. | برای آزمایشهای حساس به زمان (مانند کشت، داروهای با پیک) نتایج غیرقابل تفسیر است. | عدم آگاهی از اهمیت زمان نمونهگیری. | قصور در مستندسازی. |
| 209 | عدم درج تاریخ نمونهگیری | پرستار تاریخ نمونهگیری را روی لوله ثبت نمیکند. | نامشخص بودن تاریخ نمونه، نیاز به نمونهگیری مجدد. | عادت بد، عجله. | خطای مستندسازی. |
| 210 | عدم تطابق اطلاعات برچسب با برگه درخواست | پرستار اطلاعات روی برچسب را با برگه درخواست قبل از ارسال تطبیق نمیدهد. | ارسال نمونه با اطلاعات ناهمخوان، رد نمونه توسط آزمایشگاه . | عدم دوبارهچک کردن. | قصور در کنترل نهایی کیفیت. |
| 211 | عدم ثبت سن بیمار روی برچسب | پرستار در نمونه بیوپسی جراحی، سن بیمار را روی برچسب درج نمیکند . | پاتولوژیست اطلاعات کافی برای تفسیر ندارد، تأخیر در تشخیص. | عدم آگاهی از اهمیت سن در پاتولوژی. | قصور در تکمیل اطلاعات برچسب. |
| 212 | عدم ثبت نام پدر بیمار | پرستار در نمونه بیوپسی، نام پدر بیمار را ثبت نمیکند . | امکان جابجایی با بیماران همنام، خطای شناسایی. | عدم دقت در اطلاعات هویتی. | خطا در ثبت اطلاعات کامل. |
| 213 | عدم ثبت تعداد برداشت بیوپسی | پرستار در نمونههای متعدد بیوپسی، تعداد و محل دقیق هر نمونه را ثبت نمیکند . | پاتولوژیست نمیداند کدام نمونه مربوط به کدام ناحیه است. | عدم آگاهی از اهمیت محل نمونه. | خطای فنی در مستندسازی. |
| 214 | عدم درج نوع نمونه روی برچسب | پرستار روی لوله فقط «خون» مینویسد اما مشخص نمیکند سرم است یا پلاسما. | آزمایشگاه نمیداند کدام آزمایش قابل انجام است. | عدم دقت. | قصور در مشخص کردن نوع نمونه. |
| 215 | استفاده از برچسبهای مخدوش یا ناخوانا | پرستار برچسبی را که جوهر آن پاک شده یا چروک است روی لوله میچسباند. | اطلاعات قابل خواندن نیست، نمونه رد میشود. | کمبود برچسب، بیتوجهی. | خطا در انتخاب برچسب مناسب. |
| 216 | چسباندن برچسب روی درپوش لوله | پرستار برچسب را روی درپوش لوله میچسباند به جای بدنه لوله. | هنگام باز کردن درپوش، برچسب جدا شده و نمونه بیهویت میشود. | عدم آموزش صحیح. | تکنیک نادرست برچسبزنی. |
| 217 | پوشاندن سطح شفاف لوله با برچسب | پرستار برچسب را طوری میچسباند که تمام سطح لوله را بپوشاند و حجم نمونه دیده نشود. | تکنسین آزمایشگاه نمیتواند حجم یا کیفیت نمونه را ببیند. | بیتوجهی. | خطا در نحوه چسباندن. |
| 218 | عدم استفاده از برچسب مقاوم در برابر رطوبت | پرستار در نمونههایی که در فرمالین قرار میگیرند، از برچسب معمولی استفاده میکند. | برچسب در فرمالین جدا شده و نمونه بیهویت میشود. | عدم آگاهی از شرایط نگهداری نمونه. | خطا در انتخاب برچسب مناسب. |
| 219 | برچسبزنی پس از جدا شدن سرم | پرستار پس از سانتریفیوژ و جدا کردن سرم، لوله جدید را برچسب نمیزند یا برچسب اشتباه میزند. | جابجایی نمونه سرم، نتایج نادرست. | عدم برچسبزنی لوله ثانویه. | خطای فنی در فرآیند جداسازی. |
| 220 | عدم تطابق بارکد نمونه با برگه | پرستار بارکد اشتباه را از برگه جدا کرده و روی لوله میچسباند. | نمونه در سیستم با بیمار اشتباه ثبت میشود. | عجله، عدم کنترل. | خطا در استفاده از بارکد. |
| 221 | بستن طولانی مدت تورنیکه | پرستار تورنیکه (رگبند) را بیش از ۱ دقیقه روی بازوی بیمار میبندد . | همولیز نمونه، افزایش غلظت پروتئینها و پتاسیم، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از فیزیولوژی اثر تورنیکه. | تکنیک نادرست خونگیری (بستن طولانی مدت). |
| 222 | مشت کردن مکرر دست توسط بیمار | پرستار از بیمار میخواهد حین خونگیری مکرراً مشت کند. | افزایش پتاسیم سرم، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از تأثیر ورزش موضعی. | خطا در آموزش به بیمار حین خونگیری. |
| 223 | ضربه زدن به رگ برای برجسته کردن | پرستار برای پیدا کردن رگ، به شدت به محل ضربه میزند. | هماتوم، پارگی رگ، فعال شدن پلاکتها و فاکتورهای انعقادی. | عجله، عدم مهارت کافی. | تکنیک نادرست برای برجسته کردن رگ. |
| 224 | استفاده از سوزن نامناسب (خیلی نازک) | پرستار برای خونگیری از سوزن شماره ۲۳ استفاده میکند که خیلی نازک است. | همولیز گلبولهای قرمز به دلیل عبور از سوزن باریک، افزایش پتاسیم. | عدم دسترسی به سوزن مناسب. | خطا در انتخاب سوزن. |
| 225 | استفاده از سوزن نامناسب (خیلی ضخیم) | پرستار برای بیمار با رگهای ظریف، از سوزن شماره ۱۸ استفاده میکند. | پارگی رگ، هماتوم وسیع، خونریزی زیرجلدی. | عدم توجه به وضعیت رگ بیمار. | خطا در انتخاب سوزن. |
| 226 | وارد کردن سوزن با زاویه نامناسب | پرستار سوزن را با زاویه خیلی تند وارد رگ سطحی میکند. | عبور سوزن از زیر رگ، هماتوم، خونگیری ناموفق. | عدم مهارت کافی. | تکنیک نادرست خونگیری. |
| 227 | حرکت دادن سوزن پس از ورود به رگ | پرستار پس از ورود سوزن به رگ، برای یافتن خون بیشتر سوزن را جابجا میکند. | پارگی رگ، هماتوم، درد شدید، آسیب به اندوتلیوم. | بیصبری، عدم مهارت. | خطای فنی در خونگیری. |
| 228 | خونگیری از محل IV کاتتر | پرستار برای راحتی، از محل IV کاتتری که سرم وصل است نمونه میگیرد. | رقیق شدن نمونه با سرم، نتایج کاملاً نادرست. | عجله، عدم تمایل به خونگیری مجدد. | خطای فاجعهبار در محل نمونهگیری. |
| 229 | خونگیری از اندام دارای فیستول | پرستار از دستی که فیستول شریانی-وریدی دارد (بیمار دیالیزی) خون میگیرد. | نتایج نادرست، خطر آسیب به فیستول. | عدم بررسی سابقه بیمار. | خطا در انتخاب محل نمونهگیری. |
| 230 | خونگیری از اندام سمت ماستکتومی | پرستار از بازوی سمت ماستکتومی (با برداشتن غدد لنفاوی) خون میگیرد . | لنف ادم، عفونت، نتایج نادرست. | عدم پرسش از سابقه جراحی. | خطا در انتخاب محل نمونهگیری. |
| 231 | خونگیری از محل هماتوم | پرستار از ناحیهای که قبلاً خونگیری شده و هماتوم دارد، مجدداً نمونه میگیرد. | نتایج نادرست (افزایش پتاسیم، LDH)، درد شدید. | بیتوجهی به محل قبلی. | خطا در انتخاب محل. |
| 232 | مکش شدید با سرنگ | پرستار هنگام خونگیری با سرنگ، پیستون را با شدت و سرعت بالا میکشد. | همولیز شدید گلبولها، نتایج نادرست. | عجله، عدم آگاهی. | تکنیک نادرست خونگیری با سرنگ. |
| 233 | تخلیه خون از سرنگ به لوله با فشار | پرستار خون را با فشار از سرنگ به داخل لوله خلأ تزریق میکند. | همولیز، ترکیدن لوله، آلودگی. | عدم آگاهی از خطر همولیز. | خطای فنی در انتقال خون. |
| 234 | تکان دادن شدید لوله | پرستار لوله حاوی خون را به شدت تکان میدهد تا مخلوط شود. | همولیز، فعال شدن پلاکتها، نتایج نادرست. | عجله، عدم آموزش. | تکنیک نادرست مخلوط کردن (باید به آرامی invert کرد). |
| 235 | عدم مخلوط کردن لوله با ضد انعقاد | پرستار لوله حاوی ضد انعقاد را پس از خونگیری تکان نمیدهد. | لخته شدن خون، عدم امکان انجام آزمایش . | فراموشی، عجله. | قصور در مخلوط کردن صحیح. |
| 236 | نمونه همولیز شده | پرستار با تکنیک غلط (سوزن نازک، مکش شدید، تکان شدید) باعث همولیز نمونه میشود . | افزایش پتاسیم، LDH، AST، نتایج نادرست، رد نمونه. | عدم مهارت کافی، عجله. | خطای فنی منجر به همولیز. |
| 237 | نمونه لخته شده | پرستار خون را در لوله بدون ضد انعقاد یا لوله با ضد انعقاد که مخلوط نکرده میریزد. | لخته شدن خون، عدم امکان انجام CBC و آزمایشات انعقادی . | عدم توجه به نوع لوله. | قصور در انتخاب لوله مناسب و مخلوط کردن. |
| 238 | نمونه ناکافی (حجم کم) | پرستار فقط ۱ سیسی خون در لوله مخصوص CBC (که نیاز به ۲.۵ سیسی دارد) میریزد. | نسبت نادرست خون به ضد انعقاد، نتایج نادرست . | عجله، خونگیری ناموفق، عدم پیگیری. | خطا در حجم نمونهگیری. |
| 239 | نمونه رقیق شده با سرم | پرستار از رگ نزدیک به محل انفوزیون سرم نمونه میگیرد. | رقیق شدن نمونه، کاهش کاذب تمام پارامترها. | بیتوجهی به محل انفوزیون. | خطای فاجعهبار در محل نمونهگیری. |
| 240 | نمونه لیپمیک (چرب) | پرستار بلافاصله پس از تزریق چربی (لیپید) به بیمار، نمونه میگیرد. | کدورت نمونه، تداخل در بسیاری از آزمایشات. | عدم آگاهی از فاصله زمانی لازم. | خطا در زمانبندی نمونهگیری. |
| 241 | نمونه ایکتریک (زرد) | پرستار به زردی شدید بیمار توجه نمیکند و نمونه معمولی میگیرد. | تداخل بیلیروبین در آزمایشات، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از تداخل. | قصور در اطلاع به آزمایشگاه. |
| 242 | نمونه با لختههای ریز | پرستار نمونه را پس از تشکیل لختههای ریز (فیبرین) میفرستد. | مسدود شدن دستگاه، نتایج نادرست. | عدم بررسی کیفیت نمونه. | خطا در کنترل کیفیت قبل از ارسال. |
| 243 | نمونه آلوده به باکتری | پرستار هنگام نمونهگیری خون برای کشت، اصول استریل را رعایت نمیکند. | کشت مثبت کاذب، درمان آنتیبیوتیکی اشتباه. | عدم رعایت تکنیک استریل. | خطای فنی در نمونهگیری استریل. |
| 244 | نمونه با گاز هوا | پرستار در نمونه خون شریانی (ABG)، حباب هوا در سرنگ باقی میگذارد. | PO2 کاذب بالا، PCO2 کاذب پایین، نتایج نادرست. | عدم تخلیه حباب هوا. | تکنیک نادرست نمونهگیری ABG. |
| 245 | نمونه شریانی به جای وریدی | پرستار به اشتباه از شریان به جای ورید نمونه میگیرد. | درد شدید، هماتوم، اسپاسم شریانی. | عدم تشخیص شریان از ورید. | خطای فاجعهبار در نوع نمونه. |
| 246 | استفاده از لوله اشتباه برای آزمایش | پرستار برای آزمایش قند خون، نمونه را در لوله معمولی (بدون فلوراید) میریزد. | کاهش قند طی زمان، نتیجه کاذب پایین. | عدم آگاهی از نوع لوله مورد نیاز. | خطا در انتخاب لوله. |
| 247 | استفاده از لوله هپارینه برای CBC | پرستار برای CBC، از لوله هپارینه (سبز) به جای لوله EDTA (بنفش) استفاده میکند. | مورفولوژی سلولها تغییر میکند، شمارش نادرست. | عدم آگاهی از ضد انعقاد مناسب. | خطا در انتخاب لوله. |
| 248 | استفاده از لوله بدون ژل برای سرم | پرستار برای آزمایشاتی که نیاز به سرم دارند، از لوله بدون ژل جداکننده استفاده میکند. | تأخیر در جدا کردن سرم، همولیز، نتایج نادرست. | عدم دسترسی به لوله مناسب. | خطا در انتخاب لوله. |
| 249 | ریختن نمونه در ظرف غیراستریل برای کشت | پرستار نمونه ادرار برای کشت را در ظرف غیراستریل میریزد. | کشت مثبت کاذب، درمان اشتباه. | عدم توجه به نیاز استریل بودن. | خطای فنی در انتخاب ظرف. |
| 250 | استفاده از ظرف آلوده برای نمونه | پرستار از ظرفی استفاده میکند که قبلاً استفاده شده و شسته شده است. | آلودگی نمونه، نتایج نادرست. | صرفهجویی نابجا. | خطا در انتخاب ظرف. |
| 251 | عدم استفاده از تثبیتکننده مناسب برای بیوپسی | پرستار نمونه بیوپسی را در فرمالین نمیگذارد یا در ظرف بدون تثبیتکننده میگذارد . | فساد بافت، عدم امکان بررسی پاتولوژی. | عدم آگاهی، عجله. | خطای فاجعهبار در حفظ نمونه. |
| 252 | قرار دادن نمونه در ظرف بدون درب | پرستار نمونه را در ظرفی میریزد که درب محکم ندارد. | نشت نمونه، آلودگی، بیاستفاده شدن نمونه. | بیتوجهی. | خطا در انتخاب ظرف مناسب. |
| 253 | استفاده از ظرف با ماده نگهدارنده اشتباه | پرستار نمونه ادرار ۲۴ ساعته را در ظرف بدون ماده نگهدارنده یا با ماده اشتباه جمعآوری میکند. | تخریب مواد مورد اندازهگیری، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از پروتکل. | خطا در انتخاب ظرف. |
| 254 | استفاده از لوله تاریخ مصرف گذشته | پرستار از لولههایی استفاده میکند که تاریخ انقضای آنها گذشته است. | کاهش خلأ، خشک شدن ضد انعقاد، نتایج نادرست . | عدم چک کردن تاریخ انقضا. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 255 | استفاده از لوله با خلأ کم | پرستار از لولهای استفاده میکند که خلأ خود را از دست داده و خون کافی نمیکشد. | حجم ناکافی نمونه، رد نمونه . | عدم بررسی لوله قبل از استفاده. | خطا در انتخاب لوله سالم. |
| 256 | عدم آموزش روش نمونهگیری تمیز (Clean Catch) | پرستار به بیمار آموزش نمیدهد که چگونه نمونه ادرار میانی با روش تمیز جمعآوری کند . | آلودگی نمونه با باکتریهای پوستی، کشت مثبت کاذب. | کمبود وقت، فرض بر این که بیمار میداند. | قصور در آموزش به بیمار. |
| 257 | عدم رعایت بهداشت توسط بیمار | پرستار به بیمار نگفته که قبل از نمونهگیری، ناحیه تناسلی را بشوید. | آلودگی نمونه، نتایج نادرست . | عدم آگاهی از پروتکل. | خطا در آموزش. |
| 258 | استفاده از ظرف آلوده برای ادرار | پرستار ظرف غیراستریل برای کشت ادرار به بیمار میدهد. | کشت مثبت کاذب . | کمبود ظرف استریل. | خطا در انتخاب ظرف. |
| 259 | عدم جمعآوری نمونه ادرار میانی | پرستار به بیمار نمیگوید که ابتدا جریان اولیه ادرار را دور بریزد. | آلودگی نمونه با باکتریهای مجرای خروجی. | عدم آموزش صحیح. | قصور در آموزش. |
| 260 | تأخیر در ارسال نمونه ادرار به آزمایشگاه | پرستار نمونه ادرار را ساعات طولانی در دمای اتاق نگه میدارد. | تکثیر باکتریها، تغییر pH، تخریب گچها و سلولها . | عدم آگاهی از زمان مجاز نگهداری. | خطا در زمانبندی ارسال. |
| 261 | عدم قرار دادن نمونه ادرار در یخچال | پرستار نمونه را تا زمان ارسال در یخچال نمیگذارد. | رشد باکتریها، نتایج نادرست . | بیتوجهی. | قصور در نگهداری صحیح. |
| 262 | نمونه ادرار ۲۴ ساعته ناقص | پرستار به بیمار آموزش نمیدهد که تمام ادرار ۲۴ ساعت را جمعآوری کند. | جمعآوری ناقص، نتایج نادرست (کاهش کاذب مواد). | عدم آموزش کامل. | خطا در آموزش جمعآوری. |
| 263 | فراموشی نمونه ادرار اول صبح | پرستار برای آزمایش Bence-Jones یا کشت سل، نمونه اول صبح را نمیگیرد. | عدم تشخیص پروتئینها یا سلولها. | عدم آگاهی از اهمیت نمونه اول صبح. | خطا در زمان نمونهگیری. |
| 264 | آلودگی نمونه ادرار با خون قاعدگی | پرستار از زن در دوران قاعدگی بدون استفاده از تامپون نمونه میگیرد. | وجود خون در ادرار، نتایج نادرست. | عدم پرسش از وضعیت قاعدگی. | قصور در اخذ تاریخچه. |
| 265 | عدم ثبت حجم ادرار ۲۴ ساعته | پرستار حجم کل ادرار ۲۴ ساعته را ثبت نمیکند. | آزمایشگاه نمیتواند غلظت مواد را محاسبه کند. | عدم مستندسازی. | خطا در ثبت اطلاعات. |
| 266 | عدم استفاده از یخ خشک برای نمونههای حساس | پرستار نمونه ABG را بدون قرار دادن در یخ به آزمایشگاه میفرستد. | کاهش PO2، افزایش PCO2، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از نیاز به یخ. | خطا در انتقال نمونه. |
| 267 | قرار دادن نمونه در معرض نور مستقیم | پرستار نمونه بیلیروبین را در معرض نور قرار میدهد. | تخریب بیلیروبین، نتیجه کاذب پایین. | عدم آگاهی از حساسیت نوری. | قصور در محافظت از نمونه. |
| 268 | نگهداری نمونه در دمای نامناسب | پرستار نمونههای نیازمند فریزر را در یخچال نگه میدارد. | تخریب مواد، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از شرایط نگهداری. | خطا در نگهداری. |
| 269 | انجماد و ذوب مجدد نمونه | پرستار نمونهای را که منجمد کرده، ذوب میکند و دوباره منجمد میکند. | تخریب سلولها و پروتئینها، نتایج نادرست. | عدم برنامهریزی. | خطای فنی در نگهداری. |
| 270 | سانتریفیوژ نکردن به موقع | پرستار نمونه را ساعات طولانی قبل از سانتریفیوژ نگه میدارد. | همولیز، تداخل در نتایج. | عجله، کمبود وقت. | خطا در فرآیند آمادهسازی. |
| 271 | تنظیم نادرست دور و زمان سانتریفیوژ | پرستار سانتریفیوژ را با دور خیلی بالا یا زمان خیلی طولانی تنظیم میکند . | پارگی سلولها، همولیز. | عدم آگاهی از تنظیمات صحیح. | خطای فنی در سانتریفیوژ. |
| 272 | سانتریفیوژ نکردن لولههای دارای ژل | پرستار لولههای دارای ژل جداکننده را سانتریفیوژ نمیکند. | عدم جداسازی سرم، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از عملکرد ژل. | قصور در آمادهسازی. |
| 273 | آلودگی متقاطع نمونهها در حین حمل | پرستار نمونهها را بدون درپوش محکم در کنار هم حمل میکند. | نشت و آلودگی متقاطع نمونهها. | بیتوجهی. | خطا در حمل و نقل. |
| 274 | شکستن لوله در حین انتقال | پرستار نمونهها را در ظرف نامناسب و بدون محافظ حمل میکند. | شکستن لولهها، از بین رفتن نمونهها. | عدم استفاده از رک مناسب. | خطای فنی در حمل. |
| 275 | عدم تفکیک نمونههای عفونی | پرستار نمونه بیماران هپاتیت یا HIV را بدون برچسب خطر زیستی ارسال میکند. | خطر عفونت برای پرسنل آزمایشگاه. | بیتوجهی به ایمنی. | قصور در رعایت ایمنی. |
| 276 | نمونه خون شریانی با هوا | پرستار در نمونه ABG، حباب هوا را تخلیه نمیکند. | نتایج گازهای خون نادرست. | عدم مهارت کافی. | تکنیک نادرست ABG. |
| 277 | نمونه خون شریانی با هپارین اضافی | پرستار از سرنگ با هپارین خشک استفاده نمیکند و هپارین مایع اضافه میکند. | رقیق شدن نمونه، نتایج نادرست. | عدم آگاهی. | خطا در آمادهسازی سرنگ. |
| 278 | نمونه مایع مغزی-نخاعی (CSF) با خون | پرستار در حین LP، نمونه را با خون آلوده میکند (تروما). | نتایج نادرست (پروتئین بالا، گلبول قرمز زیاد). | عدم مهارت کافی در LP. | خطای فنی در LP. |
| 279 | نمونه CSF با حجم ناکافی | پرستار حجم کافی CSF برای آزمایشات لازم نمیگیرد. | عدم امکان انجام تمام آزمایشات. | عدم برنامهریزی. | خطا در حجم نمونهگیری. |
| 280 | نمونه CSF با تأخیر در ارسال | پرستار نمونه CSF را بلافاصله به آزمایشگاه نمیفرستد. | تخریب سلولها، نتایج نادرست. | عدم آگاهی از حساسیت زمانی. | قصور در ارسال به موقع. |
| 281 | نمونه کشت از محل آلوده | پرستار برای کشت زخم، از سطح زخم (با فلور نرمال) نمونه میگیرد نه از عمق. | کشت فلور نرمال به جای پاتوژن واقعی. | عدم مهارت. | تکنیک نادرست نمونهگیری کشت. |
| 282 | نمونه کشت با سوآب خشک | پرستار سوآب را مرطوب نمیکند یا در محیط انتقال نمیگذارد. | خشک شدن باکتریها، کشت منفی کاذب. | عدم آگاهی. | خطا در نمونهگیری کشت. |
| 283 | نمونه خلط نامناسب (بزاق) | پرستار به بیمار آموزش نمیدهد که خلط عمقی بفرستد، نه بزاق. | نمونه بزاق، عدم تشخیص پاتوژن. | عدم آموزش. | قصور در آموزش. |
| 284 | نمونه مدفوع با آلودگی به ادرار | پرستار نمونه مدفوع را بدون احتیاط از نظر عدم آلودگی به ادرار جمعآوری میکند. | آلودگی، نتایج نادرست. | بیتوجهی. | خطا در جمعآوری. |
| 285 | نمونه مدفوع با تأخیر در ارسال | پرستار نمونه مدفوع را برای بررسی تخمها و انگلها دیر میفرستد. | تخریب تخمها، نتایج منفی کاذب. | عدم آگاهی. | خطا در زمانبندی. |
| 286 | عدم ثبت نمونهگیری در پرونده | پرستار پس از نمونهگیری، در پرونده ثبت نمیکند. | تکرار نمونهگیری توسط پرستار شیفت بعد. | فراموشی، عجله. | خطای مستندسازی. |
| 287 | عدم ثبت زمان نمونهگیری برای آزمایشات حساس | پرستار زمان دقیق نمونهگیری برای داروهای با پیک (ونکومایسین) را ثبت نمیکند. | تفسیر نادرست سطح دارو. | عدم آگاهی. | قصور در مستندسازی. |
| 288 | عدم ثبت مشکلات حین نمونهگیری | پرستار سختی خونگیری یا همولیز احتمالی را ثبت نمیکند. | آزمایشگاه علت نتایج غیرعادی را نمیداند. | بیتوجهی. | خطا در ارتباط با آزمایشگاه. |
| 289 | عدم ثبت مصرف داروهای تأثیرگذار | پرستار مصرف داروهایی که روی نتایج تأثیر میگذارند را ثبت نمیکند. | تفسیر نادرست نتایج. | عدم آگاهی از تداخلات. | قصور در اخذ تاریخچه دارویی. |
| 290 | عدم ثبت وضعیت ناشتا بودن | پرستار وضعیت ناشتا بودن بیمار را ثبت نمیکند. | نتایج قند و چربی غیرقابل تفسیر. | فراموشی. | خطا در مستندسازی. |
| 291 | خطا در وارد کردن نتایج | پرستار هنگام انتقال نتایج از برگه به پرونده، اعداد را اشتباه مینویسد. | تصمیمگیری درمانی بر اساس عدد اشتباه. | عجله، عدم دقت. | خطای انسانی در ثبت. |
| 292 | عدم گزارش مقادیر بحرانی | پرستار نتیجه بحرانی آزمایش (مثلاً پتاسیم ۷) را به پزشک گزارش نمیدهد. | تأخیر در درمان، آریتمی کشنده. | ترس از مسئولیت، فراموشی. | قصور در گزارشدهی بحرانی. |
| 293 | تأخیر در گزارش نتایج بحرانی | پرستار نتیجه بحرانی را ساعات بعد به پزشک گزارش میدهد. | تأخیر در درمان، عوارض جبرانناپذیر . | عجله در کارهای دیگر. | خطا در اولویتبندی. |
| 294 | گزارش نتایج به بیمار اشتباه | پرستار نتیجه آزمایش بیمار A را به بیمار B میدهد. | استرس بیمورد یا اطمینان خاطر کاذب برای بیماران. | عدم کنترل هویت هنگام تحویل جواب. | خطای شناسایی در تحویل. |
| 295 | گم کردن برگه نتایج | پرستار برگه نتایج را گم میکند. | نیاز به تکرار آزمایش، تأخیر در درمان . | بینظمی. | خطا در مدیریت اسناد. |
| 296 | عدم اعلام ناشتا بودن برای آزمایش | پرستار به بیمار برای آزمایش قند ناشتا نگفته که ناشتا باشد. | نتایج غیرقابل تفسیر، نیاز به تکرار آزمایش . | فراموشی، عدم آموزش. | قصور در آموزش به بیمار. |
| 297 | عدم توجه به رژیم غذایی قبل از آزمایش | پرستار به بیمار برای آزمایش چربی، نگفته که ۲۴ ساعت قبل غذای چرب نخورد. | نتایج چربی کاذب بالا. | عدم آگاهی. | خطا در آموزش. |
| 298 | عدم توجه به قطع داروهای تأثیرگذار | پرستار به بیمار نگفته که مصرف آسپرین را قبل از آزمایش انعقادی قطع کند. | نتایج انعقادی نادرست. | عدم هماهنگی با پزشک. | قصور در آموزش. |
| 299 | نمونهگیری در زمان نامناسب سیکل قاعدگی | پرستار بدون توجه به سیکل قاعدگی، برای آزمایش هورمونی در زمان نامناسب نمونه میگیرد. | نتایج غیرقابل تفسیر . | عدم پرسش از تاریخ آخرین قاعدگی. | خطا در زمانبندی. |
| 300 | نمونهگیری پس از فعالیت بدنی شدید | پرستار بلافاصله پس از فیزیوتراپی سنگین، نمونه میگیرد. | افزایش کاذب آنزیمهای عضلانی (CPK, LDH). | عدم آگاهی از تأثیر فعالیت بدنی . | خطا در زمانبندی. |
| 301 | عدم شستشوی دست قبل از پروسیجر استریل | پرستار بدون شستشوی دست، وارد اتاق ایزوله بیمار نقص ایمنی شده و برای تعویض پانسمان اقدام میکند. | انتقال باکتریهای دست به زخم، عفونت موضعی، سپسیس . | عجله،低估 اهمیت شستشوی دست، کمبود وقت . | قصور در شستشوی استاندارد دست. |
| 302 | عدم شستشوی دست پس از برداشتن دستکش | پرستار پس از تعویض پانسمان عفونی، دستکش را برمیدارد و بدون شستشوی دست، به بیمار بعدی سر میزند. | انتقال باکتریهای مقاوم (مانند MRSA) به بیماران دیگر. | عدم آگاهی از آلودگی دست حتی با دستکش . | خطای فنی در توالی بهداشت دست. |
| 303 | استفاده از دستکش به جای شستشوی دست | پرستار معتقد است با دستکش نیازی به شستشوی دست نیست و بدون شستشو، دستکش میپوشد. | آلودگی خارجی دستکش با باکتریهای دست، انتقال به بیمار . | باور غلط، عدم آموزش . | خطای مفهومی در اصول استریل. |
| 304 | لمس سطوح غیراستریل با دستکش استریل | پرستار پس از پوشیدن دستکش استریل، برای تنظیم ارتفاع تخت، دستگیره تخت (غیراستریل) را لمس میکند. | آلودگی دستکش، انتقال باکتری به زخم بیمار. | عدم آگاهی از محدوده استریل، عجله. | تکنیک نادرست حفظ استریلیتی. |
| 305 | تماس دستکش استریل با پوست غیراستریل بیمار | پرستار حین تعویض پانسمان، با دستکش استریل، پوست اطراف زخم (که به اندازه کافی تمیز نشده) را لمس میکند. | آلودگی دستکش، انتقال باکتری به داخل زخم . | عدم استفاده از آنتیسپتیک کافی برای پوست اطراف. | خطا در تکنیک پانسمان. |
| 306 | دست زدن به پیستون سرنگ (قسمت استریل) | پرستار هنگام کشیدن دارو از ویال، قسمت استریل پیستون سرنگ را با دست لمس میکند. | آلودگی سرنگ، تزریق باکتری به جریان خون بیمار . | عدم آگاهی از قسمتهای کلیدی (key parts) . | تکنیک نادرست کشیدن دارو. |
| 307 | استفاده از دستکش غیراستریل برای پروسیجر استریل | پرستار برای تعویض پانسمان مرکزی (CVC)، از دستکش غیراستریل (تمیز) به جای دستکش استریل استفاده میکند. | عفونت خونی مرتبط با کاتتر (CLABSI)، سپسیس . | کمبود دستکش استریل، صرفهجویی نابجا. | خطا در انتخاب نوع دستکش. |
| 308 | شستشوی ناکافی دست (کمتر از ۲۰ ثانیه) | پرستار دستها را فقط ۵ ثانیه با آب میشوید و بدون خشک کردن کامل، دستکش میپوشد. | باقی ماندن باکتریها روی دست، رشد در محیط مرطوب زیر دستکش . | عجله، عدم آگاهی از زمان استاندارد. | تکنیک نادرست شستشو. |
| 309 | عدم خشک کردن کامل دست قبل از دستکش | پرستار دستهای خیس را داخل دستکش میکند. | افزایش نفوذپذیری دستکش، رشد باکتریها، آلودگی . | عجله، کمبود حوله. | خطا در توالی آمادهسازی. |
| 310 | پاره شدن دستکش و عدم تعویض | پرستار حین پروسیجر متوجه پارگی دستکش میشود اما به کار ادامه میدهد. | تماس مستقیم پوست با زخم، انتقال باکتری . | عدم توجه، عجله. | قصور در تعویض دستکش آسیبدیده. |
| 311 | استفاده از دستکش برای چند بیمار | پرستار با همان دستکش از چند بیمار خونگیری میکند. | انتقال عفونت بین بیماران. | کمبود دستکش، صرفهجویی نابجا. | خطای فاجعهبار در استفاده از دستکش. |
| 312 | ضدعفونی نکردن دست بین تعویض دستکش | پرستار دستکش آلوده را برمیدارد و بلافاصله دستکش جدید میپوشد بدون اینکه دست را ضدعفونی کند. | آلودگی دستکش جدید با باکتریهای دست. | عدم آگاهی از آلودگی دست. | خطا در توالی. |
| 313 | پوشیدن دستکش روی دستکش پاره | پرستار دستکش پاره را برنمیدارد و یک دستکش جدید روی آن میپوشد. | عدم محافظت، انتقال آلودگی . | عجله، عدم مهارت. | تکنیک نادرست. |
| 314 | استفاده از دستکش سوراخدار یا معیوب | پرستار بدون بازرسی دستکش قبل از استفاده، دستکش سوراخدار میپوشد. | آلودگی متقاطع. | عدم بازرسی تجهیزات. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 315 | عدم تعویض دستکش بین پروسیجرهای مختلف در یک بیمار | پرستار با همان دستکش، ابتدا ساکشن تراشه و سپس تعویض پانسمان را انجام میدهد. | انتقال باکتری از دستگاه تنفسی به زخم. | عجله، عدم آگاهی. | خطای فنی در توالی. |
| 316 | استفاده چندباره از ویالهای تکدوز | پرستار از یک ویال تکدوز برای چند بیمار استفاده میکند (Multiple use of single-dose vials) . | آلودگی ویال، سپسیس، هپاتیت . | صرفهجویی اقتصادی نابجا، عدم آگاهی. | خطای فاجعهبار در استفاده از ویال. |
| 317 | استفاده چندباره از سرنگ | پرستار از یک سرنگ برای رقیقسازی چند ویال مختلف استفاده میکند. | آلودگی متقاطع ویالها، انتقال مواد به ویال دیگر . | کمبود سرنگ، عجله. | تکنیک نادرست آسپتیک. |
| 318 | عدم ضدعفونی کردن درپوش ویال قبل از سوراخ کردن | پرستار بدون الکل زدن به درپوش ویال چنددوزی، سوزن را وارد میکند. | آلودگی محتویات ویال، سپسیس در بیماران بعدی . | عجله، عدم آگاهی. | قصور در آمادهسازی ویال. |
| 319 | مخلوط کردن داروهای ناسازگار در یک سرنگ | پرستار چند دارو را بدون بررسی سازگاری در یک سرنگ مخلوط میکند. | رسوب، کدورت، آلودگی، آمبولی. | عدم آگاهی از اینتراکشن. | خطای فنی در آمادهسازی. |
| 320 | استفاده از ویالهای چنددوزی بدون تاریخ بازگشایی | پرستار از ویال چنددوزی استفاده میکند که تاریخ بازگشایی روی آن درج نشده و نامشخص است. | استفاده از ویال آلوده یا منقضی، سپسیس. | عدم رعایت پروتکل ویالهای چنددوزی. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 321 | نگهداری ویالهای چنددوزی در دمای نامناسب | پرستار ویال انسولین بازشده را در دمای اتاق (بیشتر از ۳۰ درجه) نگه میدارد. | رشد باکتری در ویال، عفونت در بیمار. | عدم آگاهی از شرایط نگهداری. | خطا در نگهداری. |
| 322 | عدم ضدعفونی پورت انفوزیون قبل از تزریق | پرستار قبل از تزریق دارو به پورت وریدی، آن را با الکل تمیز نمیکند . | ورود باکتری به جریان خون، سپسیس. | عجله، عدم آگاهی . | تکنیک نادرست تزریق. |
| 323 | عدم خشک کردن الکل روی پورت قبل از تزریق | پرستار بلافاصله پس از الکل زدن (قبل از خشک شدن)، تزریق میکند. | ورود الکل به جریان خون، کاهش اثر ضدعفونی. | عجله. | خطای فنی در تکنیک. |
| 324 | استفاده مجدد از سرنگ انسولین برای یک بیمار | پرستار برای صرفهجویی، سرنگ انسولین را چند بار برای یک بیمار استفاده میکند. | آلودگی سرنگ، عفونت موضعی. | صرفهجویی نابجا، عدم آموزش. | خطا در استفاده از وسایل یکبارمصرف. |
| 325 | استفاده از سرمهای آلوده (کدر) | پرستار به کدورت سرم توجه نمیکند و آن را به بیمار وصل میکند. | سپسیس، شوک سپتیک. | عدم بازرسی محلول قبل از تزریق. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 326 | تماس نوک سرنگ با سطوح غیراستریل | پرستار سرنگ آماده را روی تخت یا میز غیراستریل قرار میدهد. | آلودگی نوک سرنگ، عفونت . | عدم وجود سطح استریل، عجله. | تکنیک نادرست نگهداری سرنگ. |
| 327 | عدم استفاده از فیلتر برای آمپولهای شیشهای | پرستار از آمپول شیشهای بدون فیلتر (جهت جلوگیری از ورود ذرات شیشه) استفاده میکند. | ورود ذرات شیشه به جریان خون، آمبولی. | عدم آگاهی، کمبود فیلتر. | خطای فنی در آمادهسازی. |
| 328 | کشیدن دارو از ویال با سرنگ آلوده | پرستار سرنگی را که قبلاً استفاده شده، دوباره وارد ویال میکند. | آلودگی کل ویال، عفونت در بیماران بعدی . | صرفهجویی نابجا. | خطای فاجعهبار. |
| 329 | عدم تعویض ست سرم در زمان استاندارد | پرستار ست سرم را بیش از ۷۲ ساعت روی بیمار نگه میدارد. | رشد باکتری در ست، عفونت خونی. | عدم آگاهی، فراموشی. | خطا در زمانبندی تعویض. |
| 330 | استفاده از کیسه خون بدون کنترل دما و تاریخ | پرستار کیسه خونی را که بیش از ۳۰ دقیقه از یخچال خارج شده، تزریق میکند. | رشد باکتری در خون، سپسیس. | عدم آگاهی، عجله. | خطا در کنترل کیفیت خون. |
| 331 | چیدن استریل فیلد خیلی زود قبل از پروسیجر | پرستار ست پانسمان را ۲ ساعت قبل از پروسیجر باز کرده و روی میز میگذارد. | نشستن آلودگیهای هوا روی وسایل استریل، عفونت . | عدم آگاهی از آلودگی هوا . | خطای فنی در زمانبندی چیدن استریل فیلد. |
| 332 | باز کردن پانسمان استریل در محیط آلوده | پرستار پانسمان استریل را در اتاقی که تخت بیمار تازه مرتب شده (گرد و خاک) باز میکند. | نشستن ذرات گرد و غبار روی وسایل استریل . | عدم توجه به آلودگی هوا پس از تکان دادن ملحفه . | خطا در انتخاب محل باز کردن پک. |
| 333 | باز ماندن درب اتاق عمل/پروسیجر | پرستار حین تعویض پانسمان سوختگی، درب اتاق را باز میگذارد. | ورود آلودگی هوا، افزایش ریسک عفونت . | عدم آگاهی از جریان هوا. | خطا در کنترل محیط. |
| 334 | تردد زیاد در اتاق حین پروسیجر | پرستار حین تعویض پانسمان، مکرراً اتاق را ترک کرده و وارد میشود. | آشفتگی هوا، نشستن آلودگی روی فیلد . | عدم برنامهریزی، عجله. | خطای مدیریتی. |
| 335 | صحبت کردن و سرفه کردن روی فیلد استریل | پرستار در حال سرفه روی فیلد استریل باز است و ماسک ندارد. | انتقال قطرات آلوده به وسایل استریل . | عدم رعایت بهداشت تنفسی. | خطای رفتاری. |
| 336 | عدم استفاده از ماسک در پروسیجرهای استریل | پرستار برای تعویض پانسمان CVC، ماسک نمیزند. | انتقال باکتری دهان و بینی به زخم باز . | کمبود ماسک، عدم آگاهی. | خطا در انتخاب PPE. |
| 337 | باز کردن پک استریل زیر سیستم تهویه | پرستار پک استریل را زیر جریان مستقیم کولر یا فن باز میکند. | وزش ذرات روی وسایل استریل . | عدم آگاهی از جریان هوا. | خطا در انتخاب مکان. |
| 338 | استفاده از بتادین تاریخمصرفگذشته | پرستار از بتادین منقضی برای ضدعفونی پوست استفاده میکند. | عدم اثر ضدعفونیکنندگی، عفونت. | عدم چک تاریخ انقضا. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 339 | ریختن محلول روی فیلد استریل و خیس کردن آن | پرستار محلول بتادین را روی گازهای استریل میریزد و آنها را خیس میکند. | از بین رفتن سد استریل (نفوذ باکتری از پشت)، عفونت. | عدم مهارت، عجله. | تکنیک نادرست ریختن محلول. |
| 340 | عدم تعویض فیلد خیس شده | پرستار با وجود خیس شدن فیلد، به کار ادامه میدهد. | نفوذ باکتری، عفونت. | صرفهجویی نابجا. | خطا در تشخیص. |
| 341 | استفاده از سیکل اشتباه اتوکلاو | پرسنل استریلیزاسیون، سیکل اتوکلاو را برای لوازم، اشتباه تنظیم میکنند (مثلاً gravity به جای pre-vacuum) . | عدم استریل شدن کامل ابزار، عفونت در بیماران جراحی . | عدم آگاهی، عجله، عدم چک کردن سیکل . | خطای فاجعهبار در تنظیم دستگاه. |
| 342 | عدم استفاده از نوار اتوکلاو یا کنترلکنندههای شیمیایی | پرستار بدون چک کردن نوار اتوکلاو (که نشاندهنده استریل شدن است)، از پک جراحی استفاده میکند. | استفاده از ابزار غیراستریل، عفونت . | عدم آگاهی، عجله . | خطا در کنترل کیفیت. |
| 343 | عدم ثبت نتایج نوار اتوکلاو | پرسنل استریلیزاسیون، نتایج نوارهای اتوکلاو را ثبت نمیکنند. | در صورت بروز عفونت، امکان ردیابی وجود ندارد. | عدم پیگیری، مستندسازی ناقص. | خطای مستندسازی. |
| 344 | بستهبندی نامناسب ابزار برای استریل | پرستار ابزار را در پارچه یا کاغذ نامناسب بستهبندی میکند. | عدم نفوذ بخار، استریل نشدن ابزار. | کمبود مواد مناسب. | خطای فنی در بستهبندی. |
| 345 | ترکاندن بسته استریل | پرستار پک استریل را به نحوی باز میکند که پاره میشود و محتویات در معرض آلودگی قرار میگیرد. | آلودگی ابزار، عفونت. | عجله، عدم مهارت. | تکنیک نادرست باز کردن پک. |
| 346 | استفاده از پکهای استریل با تاریخ انقضای گذشته | پرستار از پک جراحی استفاده میکند که تاریخ انقضای آن گذشته است. | عدم اطمینان از استریل بودن، عفونت . | عدم گردش دورهای پکها. | خطا در کنترل تاریخ. |
| 347 | عدم شستشوی کامل ابزار قبل از اتوکلاو | پرسنل استریلیزاسیون ابزارها را قبل از اتوکلاو کامل نمیشویند. | باقی ماندن بافت و خون روی ابزار، عدم استریل شدن . | عجله، کمبود وقت. | خطای فنی در شستشو. |
| 348 | استفاده از لوازم یکبارمصرف پس از استریل مجدد | پرستار از کاتترهای یکبارمصرف که مجدداً استریل شدهاند استفاده میکند. | تغییر ساختار پلاستیک، سمیت، عفونت. | صرفهجویی نابجا. | خطای فاجعهبار. |
| 349 | استریل نکردن تجهیزات بین دو بیمار | پرستار از یک دستگاه PERR (مانند نبولایزر) برای دو بیمار بدون استریل کردن استفاده میکند. | انتقال عفونت بین بیماران. | کمبود تجهیزات، عجله. | خطا در کنترل عفونت. |
| 350 | عدم بررسی دربندی و integrity پک استریل | پرستار قبل از استفاده، پک استریل را از نظر پارگی یا خیس بودن بررسی نمیکند. | استفاده از پک آلوده، عفونت. | عجله، عدم دقت. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 351 | تعویض پانسمان بدون ماسک و دستکش استریل | پرستار برای بیمار با زخم باز شکم، بدون ماسک و با دستکش غیراستریل پانسمان را عوض میکند. | عفونت عمقی زخم، فاشییت، سپسیس. | کمبود تجهیزات، عجله. | خطا در انتخاب PPE. |
| 352 | عدم شستشوی زخم با محلول استریل | پرستار زخم باز را با آب معمولی (غیراستریل) شستشو میدهد. | ورود باکتری به زخم، عفونت. | کمبود نرمال سالین، عدم آگاهی. | خطا در انتخاب محلول. |
| 353 | استفاده از گاز غیراستریل برای زخم باز | پرستار از گاز معمولی (غیراستریل) برای پانسمان زخم باز استفاده میکند. | عفونت زخم. | کمبود گاز استریل. | خطا در انتخاب پانسمان. |
| 354 | تماس نوک پنس استریل با پوست غیراستریل | پرستار حین پانسمان، نوک پنس استریل را به پوست اطراف زخم میزند. | آلودگی پنس، انتقال به زخم. | عدم مهارت کافی. | تکنیک نادرست کار با پنس. |
| 355 | پانسمان زخم عفونی و غیرعفونی با یک ست | پرستار ابتدا زخم عفونی و سپس زخم تمیز را با یک پنس پانسمان عوض میکند. | انتقال عفونت از زخم عفونی به زخم تمیز. | عدم رعایت توالی، عجله. | خطای فاجعهبار در توالی. |
| 356 | آلودگی ست پانسمان قبل از استفاده | پرستار هنگام باز کردن پانسمان، دستکش استریل را به سطح خارجی پک میزند و سپس داخل را لمس میکند. | آلودگی وسایل داخل پک. | عدم مهارت در باز کردن پک. | تکنیک نادرست باز کردن پک. |
| 357 | عدم تعویض پانسمان خیس و آلوده | پرستار پانسمان خیس از ترشح را تا ۲۴ ساعت عوض نمیکند. | رشد باکتری در محیط مرطوب، عفونت. | کمبود وقت، بیتوجهی. | خطا در زمانبندی تعویض. |
| 358 | استفاده از قیچی غیراستریل برای بریدن گاز | پرستار با قیچی آلوده، گاز استریل را میبرد. | آلودگی گاز، عفونت. | عدم وجود قیچی استریل. | خطا در آمادهسازی. |
| 359 | برداشتن درپوش استریل از ظرف محلول به اشتباه | پرستار درپوش استریل ظرف نرمال سالین را روی سطح آلوده میگذارد. | آلودگی محلول، عفونت. | عدم دقت. | خطا در تکنیک. |
| 360 | عدم استفاده از آنتیسپتیک قبل از پانسمان | پرستار بدون تمیز کردن زخم با آنتیسپتیک، مستقیماً گاز میگذارد. | عفونت زخم. | عجله. | قصور در مراقبت از زخم. |
| 361 | عدم رعایت استریل در حین تعبیه کاتتر مرکزی (CVC) | پرستار حین تعبیه CVC، پوشش استریل کامل (گان، ماسک، شان استریل) را رعایت نمیکند. | CLABSI، سپسیس، مرگ. | عجله، کمبود تجهیزات. | خطای فاجعهبار. |
| 362 | تماس کاتتر با پوست قبل از ورود به رگ | پرستار هنگام آنژیوکت، کاتتر را پس از برداشتن درپوش، به پوست میمالد. | آلودگی کاتتر، فلبیت، عفونت. | عدم مهارت کافی. | تکنیک نادرست آنژیوکت. |
| 363 | عدم ضدعفونی محل ورود کاتتر | پرستار قبل از آنژیوکت، پوست را با الکل تمیز نمیکند. | عفونت موضعی، فلبیت چرکی. | عجله. | خطا در آمادهسازی. |
| 364 | لمس محل ورود سوزن پس از ضدعفونی | پرستار پس از ضدعفونی، دوباره محل را با انگشت لمس میکند. | آلودگی مجدد محل، عفونت. | عدم مهارت. | تکنیک نادرست. |
| 365 | عدم تعویض درپوش سهراهی (شیر) به موقع | پرستار درپوش سهراهی را بیش از ۲۴ ساعت بدون تعویض نگه میدارد. | کلونیزاسیون باکتری، عفونت خونی. | فراموشی، کمبود وقت. | خطا در زمانبندی تعویض. |
| 366 | عدم ضدعفونی سهراهی قبل از دستکاری | پرستار بدون الکل زدن به سهراهی، دارو تزریق میکند. | ورود باکتری به جریان خون . | عجله. | تکنیک نادرست تزریق. |
| 367 | رها کردن درپوش سهراهی باز | پرستار پس از تزریق، درپوش سهراهی را نمیبندد یا درپوش استریل نمیگذارد. | ورود هوای آلوده و باکتری به جریان خون. | فراموشی، بیتوجهی. | خطای فنی در بستن. |
| 368 | خونگیری از کاتتر و عدم شستشوی صحیح | پرستار پس از خونگیری از کاتتر، آن را با نرمال سالین شستشو نمیدهد. | لخته شدن خون در کاتتر، انسداد، عفونت. | عجله، عدم آگاهی. | تکنیک نادرست شستشو. |
| 369 | استفاده از سرم قندی برای شستشوی کاتتر | پرستار برای شستشوی کاتتر از سرم قندی استفاده میکند (محیط رشد باکتری). | رشد باکتری در کاتتر، سپسیس. | عدم آگاهی. | خطا در انتخاب محلول. |
| 370 | لمس نوک کاتتر ادراری قبل از وارد کردن | پرستار هنگام سوندگذاری، نوک سوند استریل را لمس میکند. | عفونت ادراری. | عدم مهارت. | تکنیک نادرست سوندگذاری. |
| 371 | تماس نوک ست سرم با سطوح غیراستریل حین قطع و وصل | پرستار برای تعویض سرم، نوک ست را روی تخت یا لباس میگذارد. | آلودگی ست، ورود باکتری به جریان خون . | عجله، نداشتن سطح استریل. | تکنیک نادرست تعویض سرم. |
| 372 | عدم استفاده از کلاهک محافظ روی نوک ست | پرستار پس از قطع سرم، کلاهک محافظ روی نوک ست نمیگذارد. | آلودگی نوک ست، عفونت . | کمبود کلاهک، فراموشی. | خطا در محافظت از قسمت استریل. |
| 373 | تعداد دفعات زیاد قطع و وصل | پرستار برای انفوزیون سریع مایعات، مکرراً ست را قطع و وصل میکند (DRT technique). | افزایش ریسک آلودگی در هر بار اتصال، سپسیس . | عدم آگاهی از خطر . | خطای فنی در انتخاب روش. |
| 374 | عدم تمیز کردن هاب (محل اتصال) قبل از وصل مجدد | پرستار قبل از وصل مجدد ست، هاب را ضدعفونی نمیکند . | ورود باکتری به جریان خون . | عجله، عدم آگاهی . | تکنیک نادرست اتصال. |
| 375 | استفاده از ستهای بلند با اتصالات زیاد | پرستار از ست با اتصالات متعدد (که نقاط مستعد آلودگی هستند) استفاده میکند. | افزایش ریسک آلودگی و عفونت. | عدم آگاهی از طراحی ایمن. | خطا در انتخاب تجهیزات. |
| 376 | استفاده از گوشی پزشکی آلوده برای چند بیمار | پرستار با همان گوشی پزشکی (بدون ضدعفونی) به چند بیمار سر میزند. | انتقال باکتریهای مقاوم بین بیماران. | عدم آگاهی، کمبود وقت. | خطا در کنترل عفونت. |
| 377 | استفاده مجدد از خودکار جراحی برای چند بیمار | پرستار یا پزشک از یک خودکار جراحی برای علامتگذاری پوست چند بیمار استفاده میکند. | آلودگی متقاطع، عفونت محل جراحی . | عدم آگاهی از خطر . | خطای فاجعهبار. |
| 378 | عدم ضدعفونی پالساکسیمتر بین بیماران | پرستار پالساکسیمتر را بین دو بیمار ضدعفونی نمیکند. | انتقال باکتری. | کمبود وقت. | خطا در کنترل عفونت. |
| 379 | استفاده از فشارسنج آلوده | پرستار کاف فشارسنج را که روی زخم بیمار قبلی آلوده شده، ضدعفونی نمیکند. | انتقال عفونت. | عدم آگاهی. | خطا در بهداشت تجهیزات. |
| 380 | قرار دادن وسایل تمیز در کنار وسایل کثیف | پرستار پانسمان استریل را در سینی کنار پانسمان کثیف قبلی قرار میدهد. | آلودگی وسایل استریل. | بینظمی، عدم رعایت فاصله. | خطا در چیدمان. |
| 381 | عدم ضدعفونی تشک و تخت بین بیماران | پرستار پس از ترخیص بیمار با عفونت مقاوم، تخت را با مواد مناسب ضدعفونی نمیکند. | انتقال عفونت به بیمار بعدی. | عجله، کمبود تخت. | خطا در آمادهسازی تخت. |
| 382 | استفاده از دستگاه سونوگرافی بدون ژل استریل | پرستار برای سونوگرافی از ژل غیراستریل روی زخم باز استفاده میکند. | عفونت عمقی. | عدم آگاهی، کمبود ژل استریل. | خطا در انتخاب ژل. |
| 383 | عدم استریل کردن پروب سونوگرافی بین بیماران | پرستار پروب سونوگرافی را بین دو بیمار با زخم باز، استریل نمیکند. | انتقال عفونت متقاطع. | کمبود وقت. | خطا در کنترل عفونت. |
| 384 | استفاده از نبولایزر مشترک | پرستار از یک نبولایزر برای چند بیمار (بدون استریل کردن) استفاده میکند. | عفونت تنفسی، پنومونی. | کمبود دستگاه. | خطای فاجعهبار. |
| 385 | عدم تعویض لولههای ونتیلاتور به موقع | پرستار لولههای ونتیلاتور را بیش از زمان استاندارد تعویض نمیکند. | پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP). | فراموشی، کمبود وقت. | خطا در زمانبندی تعویض. |
| 386 | عدم رعایت استریل کامل در سوندگذاری | پرستار هنگام سوندگذاری، دستکش استریل را با دست غیراستریل آلوده میکند. | عفونت ادراری (CAUTI). | عجله، عدم مهارت. | تکنیک نادرست. |
| 387 | عدم ضدعفونی ناحیه تناسلی قبل از سوند | پرستار بدون شستشو و ضدعفونی کامل ناحیه، سوند را وارد میکند. | عفونت ادراری. | عجله. | قصور در آمادهسازی. |
| 388 | لمس نوک سوند قبل از ورود | پرستار پس از باز کردن سوند، نوک آن را لمس میکند. | عفونت ادراری. | عدم مهارت. | تکنیک نادرست. |
| 389 | تماس سوند با سطوح غیراستریل حین ورود | پرستار سوند را به ران یا لباس بیمار میمالد. | عفونت ادراری. | عدم مهارت. | خطا در تکنیک. |
| 390 | عدم بستن سوند به صورت بسته | پرستار سیستم سوند بسته را باز کرده و به سیستم باز تبدیل میکند. | عفونت ادراری. | عدم آگاهی. | خطا در حفظ سیستم بسته. |
| 391 | قرار دادن کیسه سوند بالاتر از سطح مثانه | پرستار کیسه سوند را روی تخت (بالاتر از مثانه) قرار میدهد. | برگشت ادرار آلوده به مثانه، عفونت. | عدم آگاهی. | خطا در پوزیشنینگ. |
| 392 | عدم تخلیه منظم کیسه سوند | پرستار کیسه سوند را تا پر شدن کامل تخلیه نمیکند. | برگشت ادرار، عفونت. | فراموشی. | خطا در مراقبت. |
| 393 | لمس شیر تخلیه کیسه با سطوح آلوده | پرستار هنگام تخلیه ادرار، شیر تخلیه را به ظرف غیراستریل میمالد. | آلودگی شیر، ورود باکتری به کیسه. | عدم مهارت. | تکنیک نادرست تخلیه. |
| 394 | عدم تعویض سوند در زمان استاندارد | پرستار سوند را بیش از ۲ هفته بدون تعویض نگه میدارد. | عفونت ادراری. | فراموشی. | خطا در زمانبندی. |
| 395 | نمونهگیری ادرار از کیسه به جای پورت مخصوص | پرستار برای کشت ادرار، از کیسه سوند نمونه میگیرد (نه از پورت مخصوص). | نمونه آلوده، کشت مثبت کاذب. | عدم آگاهی. | خطا در نمونهگیری. |
| 396 | پانسمان نکردن محل IV پس از خروج آنژیوکت | پرستار پس از خارج کردن آنژیوکت، محل را با گاز استریل نمیپوشاند. | عفونت موضعی، سلولیت. | عجله، بیتوجهی. | قصور در مراقبت پس از پروسیجر. |
| 397 | عدم استفاده از بیحسی استریل برای LP | پرستار برای لومپونکچر، از آمپول بیحسی که در شرایط غیراستریل باز شده استفاده میکند. | مننژیت، عفونت CNS. | عجله، عدم آگاهی. | خطای فاجعهبار. |
| 398 | رقیقسازی دارو با آب مقطر غیراستریل | پرستار از آب مقطر غیراستریل برای رقیقسازی داروی تزریقی استفاده میکند. | سپسیس، آبسه. | کمبود آب استریل. | خطا در انتخاب رقیقکننده. |
| 399 | نگهداری مواد استریل در بستهبندی آسیبدیده | پرستار پکهای استریل را در قفسهای نگه میدارد که پاره شدهاند. | استفاده از مواد غیراستریل، عفونت. | عدم بازرسی انبار. | خطا در انبارداری. |
| 400 | عدم گزارش موارد نقض استریل | پرستار متوجه میشود که یک پک استریل در حین پروسیجر آلوده شده، اما به پزشک گزارش نمیدهد. | عفونت شدید در بیمار. | ترس از توبیخ، فرهنگ سرزنش . | خطای اخلاقی و قانونی. |
| 401 | تنظیم نکردن محدوده هشدار (Alarm limits) مانیتور | پرستار برای بیمار پس از انفارکتوس میوکارد، محدوده هشدار ضربان قلب را بر اساس وضعیت بالینی تنظیم نمیکند و روی مقادیر پیشفرض میگذارد. | تشخیص دیرهنگام تاکیکاردی یا برادیکاردی خطرناک، ایست قلبی . | عدم آگاهی از اهمیت تنظیم آلارم، عجله، خستگی . | خطا در پیکربندی اولیه دستگاه. |
| 402 | خاموش کردن آلارم بدون بررسی علت | پرستار از صدای مکرر آلارم مانیتور خسته شده و آن را بدون بررسی بیمار خاموش میکند (Alarm Fatigue). | فیبریلاسیون بطنی بیمار تشخیص داده نمیشود، مرگ . | خستگی از آلارم، کاذب بودن بسیاری از آلارمها . | خطای رفتاری ناشی از اضافه بار حسی. |
| 403 | تنظیم نکردن آلارم برای بیماران بدحال | پرستار در بخش ICU، برای بیمار با علائم حیاتی ناپایدار، آلارم مانیتور را تنظیم نمیکند و صرفاً به مشاهده دورهای اکتفا میکند. | افت ناگهانی فشار خون و ایست قلبی بدون هشدار به موقع. | اعتماد به نفس کاذب، عدم آگاهی از خطر . | قصور در استفاده از قابلیتهای ایمنی دستگاه. |
| 404 | تنظیم محدوده آلارم بسیار وسیع | پرستار محدوده هشدار فشار خون را ۵۰ تا ۲۰۰ تنظیم میکند که بسیار وسیع است و افت تدریجی فشار را نشان نمیدهد. | افت فشار خون تا ۸۰/۴۰ تشخیص داده نمیشود زیرا هنوز در محدوده تنظیم شده است. | عدم درک پاتوفیزیولوژی بیمار. | خطا در تنظیم پارامترهای هشدار. |
| 405 | تنظیم محدوده آلارم بسیار محدود | پرستار محدوده هشدار ضربان قلب را ۶۰ تا ۸۰ تنظیم میکند (بسیار محدود) و مدام آلارم میدهد. | پرستار آلارم را خاموش میکند و بعداً به آلارم واقعی توجه نمیکند. | عدم تطبیق با شرایط بالینی بیمار. | خطا در تنظیم آستانه هشدار. |
| 406 | نادیده گرفتن آلارم ایسکمی میوکارد | پرستار به آلارم "ST Elevation" مانیتور توجه نمیکند و تصور میکند کاذب است. | تشخیص دیرهنگام انفارکتوس حاد میوکارد، آسیب گسترده به قلب. | عدم آموزش کافی در تفسیر تغییرات ST. | خطای تشخیصی در مانیتورینگ. |
| 407 | عدم بررسی اتصال الکترودها | پرستار با وجود آلارم مکرر "Leads Off" به بررسی اتصال الکترودها نمیپردازد و آن را خاموش میکند. | قطع کامل مانیتورینگ قلبی، عدم تشخیص آریتمی های کشنده. | عادت به آلارمهای کاذب، کمبود وقت. | قصور در عیبیابی تجهیزات. |
| 408 | استفاده از الکترودهای نامناسب | پرستار برای مانیتورینگ طولانی مدت، از الکترودهای ارزان و با کیفیت پایین استفاده میکند که سریع خشک میشوند. | افت کیفیت سیگنال، آلارمهای کاذب مکرر، خستگی آلارم. | صرفهجویی اقتصادی نابجا. | خطا در انتخاب ملزومات. |
| 409 | عدم تعویض به موقع الکترودها | پرستار الکترودها را بیش از ۴۸ ساعت بدون تعویض روی بیمار نگه میدارد. | خشک شدن ژل الکترود، نویز زیاد، آلارمهای کاذب، عدم تشخیص آریتمی. | فراموشی، کمبود وقت. | خطا در زمانبندی تعویض. |
| 410 | آمادهسازی نامناسب پوست قبل از چسباندن الکترود | پرستار پوست چرب یا مرطوب بیمار را قبل از چسباندن الکترود تمیز و خشک نمیکند. | اتصال ضعیف الکترود، نویز، آلارمهای کاذب مکرر . | عجله، عدم آگاهی. | تکنیک نادرست آمادهسازی پوست. |
| 411 | قرار دادن الکترودها در محل نامناسب | پرستار الکترودها را روی استخوان یا عضله (به جای فضاهای بین دندهای) میچسباند. | سیگنال ضعیف، نویز عضلانی، آلارمهای کاذب . | عدم آموزش آناتومی صحیح. | خطای فنی در محل اتصال الکترود. |
| 412 | عدم تشخیص آریتمی توسط پرستار | پرستار ریتم فیبریلاسیون دهلیزی جدید را روی مانیتور میبیند اما به پزشک گزارش نمیدهد. | عدم شروع درمان ضد انعقاد، سکته مغزی. | عدم توانایی در تفسیر ریتمهای قلبی. | خطای تشخیصی. |
| 413 | عدم ثبت نوار قلب ۱۲ لید پس از آریتمی | پرستار پس از مشاهده تاکیکاردی بطنی روی مانیتور، نوار قلب ۱۲ لید نمیگیرد. | عدم تشخیص صحیح نوع آریتمی، درمان نادرست. | عجله، عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در مستندسازی و تشخیص دقیق. |
| 414 | تنظیم نادرست فیلتر مانیتور | پرستار فیلتر مانیتور را برای بیمار با پیس میکر به درستی تنظیم نمیکند. | اسپایکهای پیس میکر به عنوان QRS محسوب نشده و شمارش ضربان نادرست است. | عدم آگاهی از تنظیمات دستگاه. | خطا در پیکربندی دستگاه. |
| 415 | عدم توجه به آلارم قطع کابل | پرستار به آلارم "Cable Disconnected" توجه نمیکند و کابل جدا شده را وصل نمیکند. | قطع کامل مانیتورینگ، عدم تشخیص ایست قلبی. | خستگی آلارم، مشغله ذهنی. | قصور در بازرسی تجهیزات. |
| 416 | نادیده گرفتن آلارم افت SPO2 | پرستار آلارم افت اشباع اکسیژن را به دلیل کاذب بودن مکرر، نادیده میگیرد. | هیپوکسی طولانی مدت، آسیب مغزی، ایست تنفسی. | خستگی آلارم، آلارمهای کاذب مکرر . | خطای رفتاری ناشی از اضافه بار حسی. |
| 417 | قرار دادن پروب پالساکسیمتر روی اندام دارای کاف فشارخون | پرستار پروب را روی همان دستی میبندد که کاف فشارخون به طور متناوب باد میشود. | قطع مکرر سیگنال، آلارمهای کاذب، عدم مانیتورینگ دقیق. | عدم آگاهی از تداخل تجهیزات. | خطای فنی در محل قرارگیری پروب. |
| 418 | استفاده از پروب نامناسب برای سن بیمار | پرستار برای نوزاد از پروب مخصوص بزرگسالان استفاده میکند. | سیگنال ضعیف، خوانش نادرست، سوختگی ناشی از حرارت پروب. | کمبود تجهیزات مناسب. | خطا در انتخاب پروب. |
| 419 | لاک ناخن یا کثیفی ناخن | پرستار قبل از نصب پروب، لاک ناخن یا کثیفی ناخن بیمار را پاک نمیکند. | خوانش نادرست و پایینتر SPO2، مداخلات غیرضروری. | عدم توجه به آمادهسازی. | قصور در آمادهسازی بیمار. |
| 420 | عدم توجه به افت پرفیوژن اندام | پرستار در بیمار با شوک و افت فشار خون، به دلیل پرفیوژن پایین، SPO2 خوانده نمیشود اما به این موضوع توجه نمیکند. | عدم مانیتورینگ اکسیژنرسانی در شرایط بحرانی. | عدم درک ارتباط پرفیوژن با خوانش SPO2. | خطای تشخیصی در تفسیر. |
| 421 | قرار دادن پروپ روی اندام با اختلال عروقی | پرستار پروب را روی دستی با شانت همودیالیز یا سوختگی قرار میدهد. | خوانش نادرست، آسیب به اندام. | عدم بررسی سابقه بیمار. | خطا در انتخاب محل. |
| 422 | عدم توجه به تداخل نوری | پرستار در محیط با نور شدید (فتوتراپی یا نور مستقیم خورشید) پروب را محافظت نمیکند. | خوانش نادرست SPO2. | عدم آگاهی از تداخل نوری. | خطا در نصب پروب. |
| 423 | عدم توجه به کربوکسی هموگلوبین | پرستار در بیمار با مسمومیت با CO، از پالساکسیمتر معمولی استفاده میکند که SPO2 را کاذب بالا نشان میدهد. | تشخیص دیرهنگام هیپوکسی بافتی. | عدم آگاهی از محدودیتهای دستگاه. | خطای تشخیصی. |
| 424 | تنظیم نادرست پاسخ دستگاه | پرستار برای بیمار بحرانی، پاسخ دستگاه را روی SLOW (کند) تنظیم میکند. | تغییرات سریع SPO2 دیر نشان داده میشود، مداخله دیرهنگام. | عدم آگاهی از تنظیمات. | خطا در پیکربندی. |
| 425 | استفاده از پروب یکبارمصرف برای چند بیمار | پرستار از پروب یکبارمصرف برای چند بیمار استفاده میکند. | آلودگی متقاطع، عملکرد نادرست دستگاه. | صرفهجویی نابجا. | خطا در کنترل عفونت. |
| 426 | استفاده از کاف با سایز نامناسب | پرستار برای بیمار چاق، از کاف استاندارد (نه کاف مخصوص چاقی) استفاده میکند. | فشار خون کاذب بالا (تا ۳۰ میلیمتر جیوه خطا)، درمان اشتباه فشار خون . | عدم وجود کاف مناسب، عدم آگاهی. | خطا در انتخاب سایز کاف. |
| 427 | استفاده از کاف خیلی کوچک برای کودک | پرستار برای کودک، از کاف بزرگسال استفاده میکند. | فشار خون کاذب پایین، عدم تشخیص فشار خون بالا. | کمبود کاف کودکان. | خطا در انتخاب سایز کاف. |
| 428 | بستن کاف روی لباس ضخیم | پرستار کاف فشارسنج را روی لباس ضخیم بیمار میبندد. | فشار خون کاذب بالا، درمان اشتباه. | عجله، عدم توجه. | تکنیک نادرست اندازهگیری. |
| 429 | عدم تطبیق محل کاف با سطح قلب | پرستار در بیمار نشسته، کاف را پایینتر از سطح قلب قرار میدهد. | فشار خون کاذب بالا. | عدم آگاهی از اصول ارگونومیک. | خطای فنی در پوزیشن. |
| 430 | عدم اندازهگیری فشار خون در هر دو دست | پرستار در پذیرش اولیه، فشار خون را فقط در یک دست اندازه میگیرد. | عدم تشخیص تفاوت فشار خون دو دست (نشانه بیماری عروقی). | عجله، عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در ارزیابی کامل. |
| 431 | اندازهگیری فشار خون بلافاصله پس از فعالیت | پرستار بلافاصله پس از جابجایی بیمار یا فیزیوتراپی، فشار خون را اندازه میگیرد. | فشار خون کاذب بالا، مداخلات غیرضروری. | عدم آگاهی از تأثیر فعالیت. | خطا در زمانبندی. |
| 432 | عدم بررسی فشار خون ارتواستاتیک در بیماران پرخطر | پرستار در بیمار با سرگیجه و سابقه سقوط، فشار خون خوابیده و ایستاده را بررسی نمیکند. | تشخیص دیرهنگام افت فشار خون وضعیتی، سقوط مجدد. | عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در ارزیابی تخصصی. |
| 433 | استفاده از دستگاه فشارسنج غیرکالیبره | پرستار از دستگاهی استفاده میکند که مدتهاست کالیبره نشده است. | اندازهگیری نادرست، تصمیمات درمانی اشتباه. | عدم پیگیری تعمیر و نگهداری. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 434 | باد کردن بیش از حد کاف | پرستار کاف را تا فشار بیش از ۲۰۰ میلیمتر جیوه باد میکند و باعث درد و بیقراری بیمار میشود. | درد، بیقراری، افزایش کاذب فشار خون. | عدم مهارت. | تکنیک نادرست. |
| 435 | عدم اندازهگیری فشار خون در بیمار با آریتمی | پرستار در بیمار با فیبریلاسیون دهلیزی، فشار خون را با دستگاه اتوماتیک اندازه میگیرد که دقت کافی ندارد. | اندازهگیری نادرست فشار خون. | عدم آگاهی از محدودیت دستگاه. | خطا در انتخاب روش اندازهگیری. |
| 436 | عدم ثبت فشار خون در فواصل منظم | پرستار برای بیمار تحت انفوزیون داروهای وازواکتیو، فشار خون را هر ۵ دقیقه ثبت نمیکند. | نوسانات شدید فشار خون تشخیص داده نمیشود. | بار کاری زیاد، کمبود وقت . | خطا در برنامهریزی مانیتورینگ. |
| 437 | نادیده گرفتن آلارم افت فشار خون | پرستار به آلارم افت فشار خون توجه نمیکند (تصور میکند کاذب است). | شوک، ایسکمی اندامها، نارسایی کلیوی. | خستگی آلارم . | خطای رفتاری. |
| 438 | اندازهگیری فشار خون در اندام با IV لاین | پرستار فشار خون را در دستی که سرم وصل است اندازه میگیرد. | قطع موقت انفوزیون، درد، نتایج نادرست. | عدم توجه. | خطا در انتخاب محل. |
| 439 | عدم اندازهگیری فشار خون در اندام مقابل پس از ماستکتومی | پرستار در بیمار با سابقه ماستکتومی، فشار خون را در همان سمت اندازه میگیرد. | لنف ادم، آسیب به بافت . | عدم اخذ تاریخچه کامل. | خطا در انتخاب محل. |
| 440 | عدم توجه به اختلاف فشار خون در اندام تحتانی و فوقانی | پرستار در بیمار با کوآرکتاسیون آئورت، فشار خون اندام تحتانی را اندازه نمیگیرد. | تشخیص دیرهنگام بیماری. | عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در ارزیابی کامل. |
| 441 | تخمین زدن تعداد تنفس به جای شمارش دقیق | پرستار تعداد تنفس بیمار را به جای شمارش ۶۰ ثانیه، تخمین میزند و ۱۸ ثبت میکند در حالی که بیمار ۳۲ بار نفس میکشد. | تشخیص دیرهنگام دیسترس تنفسی، پنومونی، سپسیس. | عجله، کمبود وقت، عدم آگاهی از اهمیت RR . | خطای فنی در اندازهگیری. |
| 442 | عدم شمارش تعداد تنفس در بیماران بدحال | پرستار در بیمار با کاهش سطح هوشیاری، تعداد تنفس را شمارش نمیکند. | تشخیص دیرهنگام آپنه یا برادیپنه، ایست تنفسی. | عدم آگاهی از اهمیت RR به عنوان شاخص زودهنگام وخامت . | قصور در ارزیابی پایه. |
| 443 | عدم توجه به الگوی تنفس | پرستار به الگوی تنفس Cheyne-Stokes (تنفس دورهای) در بیمار با نارسایی قلبی توجه نمیکند. | عدم تشخیص وخامت وضعیت بیمار. | عدم آموزش در تشخیص الگوهای تنفسی. | خطای تشخیصی. |
| 444 | عدم توجه به کارآیی تنفس (استفاده از عضلات کمکی) | پرستار به استفاده بیمار از عضلات کمکی تنفس و retractions توجه نمیکند. | تشخیص دیرهنگام نارسایی تنفسی. | عدم معاینه کامل بالینی. | قصور در ارزیابی. |
| 445 | عدم توجه به صداهای تنفسی | پرستار ریههای بیمار را با استتوسکوپ سمع نمیکند. | عدم تشخیص رال، ویزینگ یا کراکل، درمان ناقص. | عجله، کمبود وقت. | خطا در معاینه فیزیکی. |
| 446 | عدم استفاده از پالساکسیمتر برای پایش تنفس | پرستار در بیمار با تنگی نفس، فقط SPO2 را چک میکند و تعداد تنفس را اندازه نمیگیرد. | تشخیص دیرهنگام نارسایی تنفسی (زیرا SPO2 دیرتر کاهش مییابد). | عدم آگاهی از محدودیت SPO2. | خطا در انتخاب شاخص مانیتورینگ. |
| 447 | عدم ثبت تعداد تنفس در برگه علائم حیاتی | پرستار تعداد تنفس را در برگه ثبت نمیکند. | تیم درمانی اطلاعات ناقص دارند، روند تغییرات مشخص نیست. | عجله، کمبود وقت. | خطای مستندسازی. |
| 448 | عدم توجه به تاکیپنه به عنوان اولین علامت سپسیس | پرستار در بیمار با تب، تاکیپنه را به تب ربط میدهد و به پزشک گزارش نمیدهد. | تشخیص دیرهنگام سپسیس، شوک سپتیک. | عدم آگاهی از SIRS criteria. | خطای تشخیصی. |
| 449 | شمارش تنفس در زمان نامناسب | پرستار بلافاصله پس از فعالیت یا راه رفتن بیمار، تعداد تنفس را میشمارد. | تعداد تنفس کاذب بالا، نگرانی بیمورد. | عدم آگاهی از تأثیر فعالیت. | خطا در زمانبندی. |
| 450 | عدم توجه به آپنه خواب | پرستار در بیمار با وقفه تنفسی هنگام خواب (آپنه) در بخش، این موضوع را ثبت نمیکند. | تشخیص دیرهنگام آپنه خواب، عوارض قلبی. | عدم توجه کافی در طول شب. | قصور در مشاهده بالینی. |
| 451 | عدم بررسی سطح هوشیاری با GCS | پرستار در بیمار با ضربه به سر، سطح هوشیاری را با مقیاس گلاسکو ارزیابی نمیکند. | کاهش تدریجی هوشیاری تشخیص داده نمیشود، خونریزی مغزی پیشرفت میکند. | عدم آگاهی از ابزار استاندارد، عجله. | قصور در ارزیابی عصبی. |
| 452 | عدم بررسی مردمکها | پرستار در بیمار با کاهش سطح هوشیاری، مردمکها را از نظر اندازه و واکنش به نور بررسی نمیکند. | تشخیص دیرهنگام افزایش فشار داخل جمجمه، هرنیاسیون مغزی. | عدم آموزش، عجله. | خطا در معاینه فیزیکی. |
| 453 | عدم توجه به کاهش تدریجی هوشیاری | پرستار متوجه میشود بیمار نسبت به ۴ ساعت قبل کمتر هوشیار است اما به پزشک گزارش نمیدهد. | وخامت وضعیت عصبی، خونریزی وسیع مغزی. | عدم درک اهمیت تغییرات. | خطای قضاوت بالینی. |
| 454 | عدم بررسی قدرت عضلانی اندامها | پرستار در بیمار با سکته مغزی، قدرت عضلانی اندامها را بررسی نمیکند. | پیشرفت ایسکمی یا خونریزی تشخیص داده نمیشود. | عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در ارزیابی. |
| 455 | عدم بررسی علائم مننژیت | پرستار در بیمار با سردرد شدید و تب، علائم کرنیگ و برودزینسکی را بررسی نمیکند. | تشخیص دیرهنگام مننژیت. | عدم آگاهی از علائم. | خطا در معاینه. |
| 456 | عدم توجه به بیقراری ناگهانی | پرستار بیقراری ناگهانی بیمار را به دلیریوم ربط میدهد، در حالی که این علامت هیپوکسی یا افت فشار خون است. | تشخیص دیرهنگام افت حیاتی. | عدم بررسی علت بیقراری. | خطای تشخیصی. |
| 457 | عدم مانیتورینگ پس از ضربه به سر | پرستار پس از سقوط بیمار و ضربه به سر، بیمار را برای مشاهده علائم عصبی تحت نظر نمیگیرد. | هماتوم سابدورال دیر تشخیص داده میشود. | عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در مانیتورینگ پس از حادثه. |
| 458 | عدم توجه به تشنج | پرستار متوجه حرکات تشنجی خفیف صورت یا چشمها نمیشود (تشنج پارشیال). | تشنج به ژنرالیزه تبدیل میشود، آسیب مغزی. | عدم دقت در مشاهده. | خطا در مشاهده بالینی. |
| 459 | عدم ثبت سطح هوشیار در هر شیفت | پرستار سطح هوشیاری بیمار را در هر شیفت ثبت نمیکند. | روند تغییرات مشخص نیست، وخامت دیر تشخیص داده میشود. | کمبود وقت. | خطای مستندسازی. |
| 460 | عدم بررسی قند خون در کاهش هوشیاری | پرستار در بیمار با کاهش هوشیاری، قند خون را با گلوکومتر چک نمیکند. | هیپوگلیسمی تشخیص داده نمیشود، آسیب مغزی. | عدم آگاهی از الگوریتم. | قصور در تشخیص افتراقی. |
| 461 | عدم ثبت دقیق مایعات دریافتی و دفعی | پرستار حجم مایعات دریافتی و ادرار دفع شده را دقیق ثبت نمیکند. | عدم تعادل دقیق مایعات، اضافه بار حجمی یا دهیدراتاسیون . | کمبود وقت، عدم آگاهی از اهمیت . | خطای مستندسازی. |
| 462 | عدم اندازهگیری وزن روزانه در بیماران با خطر احتباس مایعات | پرستار در بیمار با نارسایی قلبی، وزن روزانه را اندازهگیری نمیکند. | افزایش وزن ناشی از احتباس مایعات دیر تشخیص داده میشود، ادم ریوی . | عجله، کمبود وقت. | قصور در پایش بالینی. |
| 463 | عدم توجه به کاهش حجم ادرار | پرستار به کاهش حجم ادرار بیمار (الیگوری) در ۸ ساعت گذشته توجه نمیکند. | نارسایی حاد کلیوی، نیاز به دیالیز . | عدم آگاهی از اهمیت خروجی ادرار. | خطای تشخیصی. |
| 464 | عدم گزارش الیگوری به پزشک | پرستار متوجه میشود ادرار بیمار کمتر از ۰.۵ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت است اما به پزشک گزارش نمیدهد. | پیشرفت نارسایی کلیوی، آسیب غیرقابل برگشت. | ترس از مزاحمت پزشک، عدم آگاهی . | خطای ارتباطی. |
| 465 | عدم توجه به پلیاوری | پرستار به افزایش ناگهانی حجم ادرار (بیش از ۲۰۰ میلیلیتر در ساعت) توجه نمیکند. | دهیدراتاسیون شدید، اختلال الکترولیتها. | عدم آگاهی. | خطای تشخیصی. |
| 466 | عدم ثبت انواع مایعات دریافتی | پرستار فقط حجم مایعات وریدی را ثبت میکند و مایعات خوراکی و تغذیه لولهای را ثبت نمیکند. | محاسبه نادرست بالانس مایعات. | عدم توجه به جزئیات. | خطای مستندسازی. |
| 467 | عدم ثبت سایر منابع دفع مایعات | پرستار حجم ترشحات زخم، تعریق زیاد، اسهال یا استفراغ را ثبت نمیکند. | محاسبه نادرست بالانس مایعات، کمبود حجمی . | عدم آگاهی. | خطای مستندسازی. |
| 468 | عدم محاسبه بالانس مایعات در پایان هر شیفت | پرستار در پایان هر شیفت، بالانس مایعات (تفاوت ورودی و خروجی) را محاسبه نمیکند. | تشخیص دیرهنگام اضافه بار حجمی یا دهیدراتاسیون . | کمبود وقت. | قصور در تحلیل دادهها. |
| 469 | عدم توجه به افزایش وزن ناگهانی | پرستار به افزایش ۲ کیلوگرمی وزن بیمار در ۲۴ ساعت توجه نمیکند. | ادم حاد ریه، نارسایی قلبی. | عدم دقت. | خطای تشخیصی. |
| 470 | عدم بررسی علائم ادم | پرستار به ادم اندام تحتانی یا ادم پریاوربیتال بیمار توجه نمیکند. | تشخیص دیرهنگام اضافه بار حجمی. | عدم معاینه کامل. | قصور در ارزیابی. |
| 471 | عدم بررسی و ثبت شدت درد | پرستار شدت درد بیمار را با مقیاس عددی (NRS) یا مقیاس دیداری (VAS) بررسی و ثبت نمیکند. | درد کنترل نشده، اضطراب، افزایش فشار خون، تأخیر در بهبودی . | عدم آگاهی از اهمیت مدیریت درد . | قصور در ارزیابی پایه. |
| 472 | عدم بررسی درد در بیماران غیرکلامی | پرستار در بیمار اینتوبه یا دچار دلیریوم، از مقیاسهای رفتاری درد (مانند FLACC یا CPOT) استفاده نمیکند. | درد تشخیص داده نمیشود، بیقراری، مصرف بیمورد آرامبخش . | عدم آموزش ابزارهای جایگزین. | خطا در ارزیابی. |
| 473 | عدم تجویز مسکن بر اساس شدت درد | پرستار بدون توجه به نمره درد بیمار، مسکن را طبق روال قبلی تجویز میکند. | درد کنترل نشده در بیمار با درد شدید. | پیروی کورکورانه از برنامه. | خطا در تصمیمگیری. |
| 474 | عدم بررسی مجدد درد پس از تجویز مسکن | پرستار پس از تجویز مسکن، مجدداً شدت درد را بررسی نمیکند تا اثربخشی را ارزیابی کند. | عدم اطلاع از پاسخ به درمان، ادامه درد . | کمبود وقت. | قصور در ارزیابی پیامد. |
| 475 | عدم توجه به کیفیت و نوع درد | پرستار به کیفیت درد (سوزشی، تیرکشنده، فشارنده) توجه نمیکند. | تشخیص نادرست نوع درد (نوروپاتیک احشایی)، درمان نامناسب. | عجله. | خطای تشخیصی. |
| 476 | عدم توجه به علائم همراه درد | پرستار به تهوع، تعریق، یا تغییرات فشار خون همراه با درد توجه نمیکند. | تشخیص نادرست علت درد (مثلاً انفارکتوس میوکارد). | عدم معاینه کامل. | خطای تشخیصی. |
| 477 | گزارش نکردن درد جدید و شدید | پرستار درد ناگهانی و شدید شکم را به پزشک گزارش نمیدهد. | پارگی آپاندیس یا آنوریسم، پریتونیت. | عدم آگاهی از علائم هشدار. | خطای بحرانی. |
| 478 | بیتوجهی به درد قفسه سینه | پرستار به شکایت بیمار از درد قفسه سینه توجه نمیکند و آن را به سوزش سر دل ربط میدهد. | انفارکتوس میوکارد، مرگ. | عدم دقت در شرح حال. | خطای فاجعهبار. |
| 479 | عدم استفاده از پروتکلهای مدیریت درد | پرستار از پروتکلهای استاندارد مدیریت درد (مثل نردبان درد WHO) استفاده نمیکند. | مدیریت ناکارآمد درد. | عدم آگاهی از پروتکلها. | خطای سیستمی. |
| 480 | عدم ثبت مداخلات درد و پاسخ به آن | پرستار مداخلات انجام شده برای کاهش درد و پاسخ بیمار را ثبت نمیکند. | تکرار مداخلات بیاثر، عدم تداوم مراقبت. | کمبود وقت. | خطای مستندسازی. |
| 481 | اندازهگیری دما با روش نامناسب | پرستار در بیمار با تنفس سریع، دما را از راه دهان (دهانی) اندازه میگیرد که دقیق نیست. | اندازهگیری نادرست دما، تشخیص دیرهنگام تب. | عدم آگاهی از دقت روشها. | خطا در انتخاب روش اندازهگیری. |
| 482 | عدم اندازهگیری دمای مرکزی در بیمار بحرانی | پرستار در بیمار با شوک، دما را از راه زیربغل اندازه میگیرد که با کاهش پرفیوژن محیطی دقیق نیست. | تشخیص دیرهنگام هیپوترمی یا هایپرترمی. | عدم آگاهی از محدودیتها. | خطا در انتخاب روش. |
| 483 | عدم توجه به هیپوترمی | پرستار به دمای ۳۵ درجه بیمار بعد از جراحی توجه نمیکند. | لرز، افزایش مصرف اکسیژن، ایسکمی میوکارد، اختلال انعقادی. | عدم آگاهی از عوارض هیپوترمی. | خطای تشخیصی. |
| 484 | عدم توجه به هایپرترمی بدخیم | پرستار در بیمار با افزایش ناگهانی دما و سفتی عضلات پس از بیهوشی، به هایپرترمی بدخیم شک نمیکند. | مرگ ناشی از هایپرترمی بدخیم. | عدم آگاهی از اورژانس. | خطای فاجعهبار. |
| 485 | عدم بررسی الگوی تب | پرستار به الگوی تب (مانند تب شبانه یا پیکهای مشخص) توجه نمیکند. | تشخیص نادرست نوع عفونت. | عدم دقت در ثبت. | خطای تشخیصی. |
| 486 | عدم کالیبره کردن دماسنج | پرستار از دماسنجی استفاده میکند که کالیبره نشده و ۰.۵ درجه خطا دارد. | اندازهگیری نادرست، تصمیمات اشتباه. | عدم پیگیری تعمیر و نگهداری. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 487 | اندازهگیری دما بلافاصله پس از غذای گرم یا سرد | پرستار بلافاصله پس از مصرف غذای گرم یا سرد، دمای دهانی را اندازه میگیرد. | اندازهگیری کاذب بالا یا پایین. | عدم آگاهی از تأثیر غذا. | خطا در زمانبندی. |
| 488 | عدم ثبت دما در فواصل منظم در بیمار تبدار | پرستار در بیمار با تب بالا، دما را هر ۴ ساعت ثبت نمیکند. | عدم تشخیص پیکهای تب، عدم پاسخ به موقع به درمان. | کمبود وقت. | خطا در برنامهریزی. |
| 489 | عدم توجه به هیپوترمی بعد از عمل | پرستار پس از عمل جراحی طولانی، دمای بیمار را کنترل نمیکند. | لرز، افزایش فشار خون، خونریزی. | عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در مانیتورینگ پس از عمل. |
| 490 | عدم استفاده از پروب دمای مرکزی در هیپوترمی درمانی | پرستار در بیمار تحت هیپوترمی درمانی، از پروب دمای مرکزی (مثلاً مثانه) استفاده نمیکند. | کنترل ناکافی دما، عوارض عصبی. | کمبود تجهیزات. | خطا در انتخاب روش. |
| 491 | عدم بررسی عملکرد صحیح مانیتور در ابتدای شیفت | پرستار در ابتدای شیفت، عملکرد مانیتورها و درستی اتصالات را بررسی نمیکند. | مانیتور خراب یا قطع است و ساعتها بدون مانیتورینگ میماند. | عجله، عدم آگاهی از مسئولیت. | قصور در کنترل تجهیزات. |
| 492 | ناتوانی در تشخیص صدای آلارمهای مختلف | پرستار تفاوت صدای آلارم مانیتور قلبی، پمپ سرم و ونتیلاتور را تشخیص نمیدهد. | تأخیر در پاسخ به آلارم بحرانی . | عدم آموزش کافی، سر و صدای محیط . | خطای آموزشی. |
| 493 | عدم شنیدن آلارم به دلیل فاصله زیاد | پرستار در ایستگاه پرستاری، صدای آلارم را به دلیل فاصله یا بسته بودن درب نمیشنود. | پاسخ دیرهنگام به آلارم، ایست قلبی . | طراحی نامناسب بخش . | خطای سیستمی. |
| 494 | قطع برق مانیتور و عدم پیگیری | پرستار متوجه میشود مانیتور خاموش شده اما پیگیری نمیکند (تصور میکند دیگران میبینند). | ساعات طولانی بدون مانیتورینگ، تشخیص دیرهنگام آریتمی. | انتشار مسئولیت (Diffusion of responsibility). | خطای رفتاری. |
| 495 | عدم شارژ باتری مانیتورهای پرتابل | پرستار مانیتور پرتابل را پس از استفاده به شارژ نمیزند. | در زمان نیاز، باتری مانیتور تمام شده و قابل استفاده نیست. | فراموشی، کمبود وقت. | خطا در نگهداری تجهیزات. |
| 496 | استفاده از تجهیزات خراب | پرستار از دستگاهی استفاده میکند که میداند خراب است و گزارش نداده است. | اندازهگیری نادرست، خطر برای بیمار. | بیمسئولیتی. | خطای اخلاقی. |
| 497 | عدم گزارش نقص فنی تجهیزات | پرستار متوجه نقص در عملکرد مانیتور میشود اما به مسئولین گزارش نمیدهد. | سایر پرستاران نیز از دستگاه خراب استفاده میکنند. | بیتوجهی، ترس از مسئولیت. | قصور در گزارشدهی. |
| 498 | عدم استفاده از مانیتور سانترال | پرستار از مانیتور سانترال (مرکزی) برای مشاهده همزمان همه بیماران استفاده نمیکند. | یک بیمار در بخش دور از دید، دچار ایست قلبی میشود. | عادت به مانیتور کنار تخت. | خطا در استفاده از فناوری. |
| 499 | تنظیم نکردن اولویت آلارمها | پرستار آلارمهای با اولویت بالا و پایین را به درستی تنظیم نمیکند. | آلارمهای مهم در میان انبوه آلارمهای کماهمیت گم میشوند . | عدم آگاهی از تنظیمات. | خطا در پیکربندی. |
| 500 | عدم اطمینان از شنیده شدن آلارم توسط همکاران | پرستار هنگام ترک بخش، از شنیده شدن آلارم بیماران توسط همکاران اطمینان حاصل نمیکند. | بیمار در غیاب پرستار دچار ایست قلبی میشود و کسی متوجه نمیشود. | عدم ارتباط تیمی. | خطای ارتباطی. |
| 501 | عدم گزارش تغییرات علائم حیاتی | پرستار شیفت شب متوجه افت تدریجی فشار خون بیمار میشود اما در گزارش صبح، این موضوع را به پرستار شیفت صبح اطلاع نمیدهد. | تأخیر در تشخیص شوک و اقدامات درمانی برای خونریزی داخلی. | عجله در تحویل شیفت، خستگی ناشی از شیفت طولانی . | قصور در انتقال اطلاعات حیاتی. |
| 502 | عدم گزارش واکنش به دارو | پرستار شیفت صبح، واکنش آلرژیک خفیف بیمار به آنتیبیوتیک را در گزارش به شیفت عصر اعلام نمیکند. | تکرار همان آنتیبیوتیک در شیفت بعد، شوک آنافیلاکسی و ایست قلبی. | کمبود وقت، عدم آگاهی از اهمیت واکنشهای دارویی. | خطای ارتباطی در گزارش. |
| 503 | عدم گزارش افت سطح هوشیاری | پرستار شیفت شب، کاهش سطح هوشیاری بیمار پس از ضربه به سر را در گزارش صبح ذکر نمیکند. | تشخیص دیرهنگام هماتوم سابدورال، نیاز به جراحی اورژانسی با تأخیر. | عدم درک اهمیت تغییرات عصبی، مستندسازی ناقص. | انتقال ناقص اطلاعات حیاتی. |
| 504 | عدم گزارش زخم فشاری جدید | پرستار شب متوجه قرمزی غیرقابل سفید شدن (زخم فشاری مرحله ۱) در ناحیه ساکروم میشود اما به پرستار صبح گزارش نمیدهد. | پیشرفت زخم به مرحله ۳ طی ۴۸ ساعت، عفونت و سپسیس. | عدم آموزش تشخیص زودهنگام زخم فشاری، عجله. | قصور در انتقال اطلاعات مراقبتی. |
| 505 | عدم گزارش دستورات پزشک جدید | پرستار شب، دستور جدید پزشک برای تغییر دوز وارفارین را در گزارش شفاهی به پرستار صبح اعلام نمیکند. | ادامه دوز قبلی وارفارین، افزایش INR، خونریزی داخلی. | تحویل شیفت عجولانه، عدم مستندسازی لحظهای. | خطای زنجیرهای در تداوم درمان. |
| 506 | عدم گزارش نتایج آزمایش بحرانی | پرستار شب، نتیجه پتاسیم ۶.۵ (هیپرکالمی بحرانی) را دریافت میکند اما در گزارش صبح ذکر نمیکند. | آریتمی قلبی در صبح، ایست قلبی. | ترس از مسئولیت، فراموشی، خستگی. | قصور در گزارشدهی بحرانی. |
| 507 | عدم گزارش سقوط بیمار | پرستار شب، سقوط خفیف بیمار از تخت (بدون آسیب ظاهری) را در گزارش صبح اعلام نمیکند. | ساعات بعد، بیمار دچار هماتوم سابدورال میشود و تیم درمانی از علت بیخبر است. | ترس از عواقب گزارش خطا، کمبود وقت. | خطای اخلاقی و قانونی. |
| 508 | عدم گزارش بیقراری و دلیریوم | پرستار شب، دورههای بیقراری شدید بیمار مسن را در گزارش صبح ذکر نمیکند. | پرستار صبح بیمار را تنها میگذارد، بیمار از تخت سقوط میکند. | عدم آگاهی از اهمیت بیقراری به عنوان علامت هشدار. | قصور در انتقال اطلاعات رفتاری. |
| 509 | عدم گزارش وسایل تهاجمی | پرستار شب، وجود کاتتر شریانی یا لاین مرکزی را در گزارش صبح اعلام نمیکند. | پرستار صبح از وجود لاین بیخبر است، هپارین فلاش داده نمیشود، لاین دچار لخته و انسداد میشود. | عجله، عدم بررسی کامل بیمار در بالین. | خطای ارتباطی در گزارش. |
| 510 | عدم گزارش محدودیت حرکتی | پرستار شب، دستور پزشک برای "برخاستن مطلق" (strict bed rest) را در گزارش صبح ذکر نمیکند. | پرستار صبح بیمار را برای رفتن به سرویس بلند میکند، خونریزی داخلی تشدید میشود. | عدم درک اهمیت محدودیتهای حرکتی. | قصور در انتقال اطلاعات. |
| 511 | عدم وجود گزارش مکتوب و اکتفا به گزارش شفاهی | پرستار شیفت شب فقط به صورت شفاهی و بدون یادداشت، اطلاعات را به پرستار صبح منتقل میکند. | پرستار صبح بخشی از اطلاعات را فراموش میکند، داروی مهمی داده نمیشود . | اعتماد به حافظه، عدم وجود فرم استاندارد. | خطا در انتخاب روش گزارشدهی. |
| 512 | بدخطی در گزارش مکتوب | پرستار گزارش مکتوب را با خط ناخوانا مینویسد و پرستار شیفت بعد دوز دارو را اشتباه میخواند. | تجویز دوز اشتباه دارو، مسمومیت دارویی. | عجله، عدم آموزش، کمبود وقت . | خطای نوشتاری. |
| 513 | ثبت ناقص اطلاعات در فرم گزارش | پرستار فقط علائم حیاتی را ثبت میکند و وضعیت پوست، سطح هوشیاری و مداخلات پرستاری را ثبت نمیکند. | پرستار شیفت بعد از وضعیت واقعی بیمار بیخبر است، مراقبت ناقص. | کمبود وقت، عدم آگاهی از اهمیت ثبت جامع. | قصور در مستندسازی کامل. |
| 514 | عدم ثبت زمان دقیق رویدادها | پرستار زمان دقیق تغییر وضعیت بیمار یا زمان آخرین دوز دارو را ثبت نمیکند. | پرستار شیفت بعد نمیداند چه زمانی باید دارو بدهد یا بیمار را تغییر وضعیت دهد. | عجله، عدم دقت. | خطای مستندسازی. |
| 515 | استفاده از فرمهای قدیمی و غیراستاندارد | پرستار از فرمی استفاده میکند که آیتمهای ضروری (مانند آلرژی، سابقه سقوط) را ندارد. | اطلاعات حیاتی منتقل نمیشود، بیمار دچار واکنش آلرژیک میشود . | عدم وجود پروتکل استاندارد. | خطای سیستمی. |
| 516 | گم کردن برگه گزارش | پرستار برگه گزارش مکتوب را گم میکند و مجبور میشود از حافظه و اطلاعات پرونده استفاده کند. | انتقال ناقص اطلاعات، خطاهای متعدد. | بینظمی، شلوغی بخش. | خطا در مدیریت اسناد. |
| 517 | عدم بهروزرسانی گزارش در طول شیفت | پرستار گزارش را ابتدای شیفت مینویسد و در طول شیفت، تغییرات وضعیت بیمار را به آن اضافه نمیکند. | گزارش نهایی ناقص است، وضعیت نهایی بیمار منتقل نمیشود. | کمبود وقت، فراموشی. | خطا در مستندسازی پویا. |
| 518 | عدم ثبت علت بستری و تشخیص اصلی | پرستار فقط "بیمار قلبی" مینویسد بدون ذکر تشخیص دقیق (مثلاً انفارکتوس تحتانی). | پرستار شیفت بعد از ریسکهای خاص (مثلاً بلوک قلبی) بیخبر است. | عجله، عدم دقت. | قصور در انتقال اطلاعات. |
| 519 | عدم ثبت برنامه ترخیص | پرستار برنامه ترخیص بیمار (مثلاً ترخیص با اکسیژن خانگی) را ثبت نمیکند. | بیمار بدون تجهیزات لازم ترخیص میشود، دوباره بستری میشود . | عدم برنامهریزی ترخیص. | خطای زنجیرهای. |
| 520 | عدم ثبت نیازهای آموزشی بیمار | پرستار آموزشی که به بیمار داده (مثلاً تزریق انسولین) را ثبت نمیکند. | پرستار شیفت بعد آموزش را تکرار نمیکند، بیمار دچار هیپوگلیسمی میشود. | عدم آگاهی از اهمیت آموزش. | خطای مستندسازی. |
| 521 | گزارش یکطرفه بدون تعامل | پرستار شیفت قبل، گزارش را میدهد و بدون پرسیدن "سوالی دارید؟" بخش را ترک میکند. | پرستار شیفت بعد ابهامی در مورد دوز دارو دارد اما فرصت پرسش ندارد، دارو را اشتباه میدهد. | عجله، عدم آگاهی از اهمیت تعامل . | خطای ارتباطی. |
| 522 | عدم تشویق به پرسش | پرستار شیفت قبل با لحنی میگوید "همه چیز را گفتم، وقت ندارم" و فضایی برای پرسش ایجاد نمیکند. | پرستار جدید از ترس، سوال نمیپرسد و اطلاعات حیاتی را از دست میدهد. | رفتار غیرحرفهای، استرس. | خطای رفتاری. |
| 523 | پاسخ ناقص به سوالات | پرستار شیفت قبل در پاسخ به سوال، میگوید "یادم نیست، خودت پرونده را ببین" و میرود. | پرستار شیفت بعد زمان زیادی را صرف پیدا کردن اطلاعات میکند، تأخیر در مراقبت. | کمبود وقت، خستگی. | قصور در پاسخگویی. |
| 524 | عدم توضیح ابهامات دارویی | پرستار شیفت بعد متوجه میشود دوز انسولین ثبت شده با دستور پزشک متفاوت است، اما پرستار قبل رفته و نمیتواند بپرسد. | ادامه دوز اشتباه انسولین، هیپوگلیسمی شدید. | عدم وجود فرصت پرسش. | خطای فاجعهبار. |
| 525 | عدم تطابق اطلاعات شفاهی و مکتوب | پرستار شیفت بعد متوجه تضاد بین گزارش شفاهی و مکتوب میشود، اما فرصت پرسش ندارد. | سردرگمی، تصمیمگیری نادرست. | عدم هماهنگی در گزارش. | خطای ارتباطی. |
| 526 | گزارش از راه دور (تلفنی) بدون تعامل چهره به چهره | پرستار شیفت قبل، گزارش را تلفنی میدهد و فرصت پرسش محدود است. | اطلاعات غیرکلامی (حالت چهره، نگرانی) منتقل نمیشود، درک ناقص. | محدودیتهای ساختاری. | خطا در انتخاب روش. |
| 527 | عدم تکرار اطلاعات بحرانی توسط گیرنده | پرستار شیفت قبل، اطلاعات بحرانی را میدهد اما از پرستار بعد نمیخواهد تکرار کند (read-back). | پرستار بعد اشتباه متوجه شده اما تصحیح نمیشود . | عدم استفاده از تکنیک read-back. | خطای فنی در تأیید. |
| 528 | عدم تأیید دریافت اطلاعات | پرستار شیفت قبل اطلاعات را میدهد، اما پرستار بعد تأیید نمیکند که فهمیده است. | ارتباط یکطرفه، احتمال سوءتفاهم بالا. | عادت غلط. | خطای ارتباطی. |
| 529 | پرسش نکردن به دلیل خجالت یا ترس | پرستار تازهکار از ترس تمسخر، درباره اصطلاح ناآشنا سوال نمیپرسد. | متوجه وضعیت بیمار نمیشود، مراقبت نادرست. | جو ترس و تمسخر در بخش، فرهنگ سازمانی نامناسب . | قصور ناشی از جو سازمانی. |
| 530 | قطع گزارش پیش از پایان پرسشها | پرستار شیفت قبل وسط پرسش پرستار بعد، میگوید "بعداً بپرس، باید بروم" و میرود. | پرسش حیاتی پرسیده نمیشود، خطا رخ میدهد. | عجله، کمبود وقت. | خطای رفتاری. |
| 531 | وقفه مکرر تلفن حین گزارش | پرستار در حال گزارش دادن است و چندین بار تلفن زنگ میزند و پاسخ میدهد. | بخشی از اطلاعات مهم (مثلاً آلرژی بیمار) گم میشود، بیمار داروی آلرژیزا دریافت میکند . | نبود فرد پاسخگوی تلفن، شلوغی بخش. | خطا در مدیریت وقفه. |
| 532 | وقفه توسط سایر همکاران | چند پرستار دیگر در حین گزارش، سوالات متفرقه میپرسند و جریان گزارش قطع میشود. | اطلاعات حیاتی فراموش میشود، تشخیص دیرهنگام. | فرهنگ کاری نامناسب، عدم احترام به فرآیند گزارش. | خطای سازمانی. |
| 533 | گزارش در محیط شلوغ و پر سر و صدا | گزارش در ایستگاه پرستاری شلوغ با صدای مانیتورها و صحبت دیگران داده میشود. | پرستار گیرنده نیمی از اطلاعات را نمیشنود، مراقبت ناقص. | طراحی نامناسب بخش، نبود اتاق گزارش . | خطای محیطی. |
| 534 | انجام همزمان چند کار (multitasking) | پرستار دهنده گزارش همزمان با گزارش دادن، مدارک را مرتب میکند و به مانیتورها نگاه میکند. | اطلاعات ناقص و غیرمتمرکز منتقل میشود. | باور غلط به توانایی انجام همزمان چند کار. | خطای شناختی. |
| 535 | گزارش در حین راه رفتن | گزارش در راهرو و در حال حرکت داده میشود و پرستار گیرنده فرصت یادداشتبرداری ندارد. | بخشی از اطلاعات فراموش میشود، خطا در اجرا. | عجله، کمبود وقت. | خطای فنی در روش گزارش. |
| 536 | اضطراب و عجله برای ترک شیفت | پرستار شیفت قبل به دلیل خستگی و تمایل به ترک سریع، گزارش را با عجله میدهد. | اطلاعات حیاتی نادیده گرفته میشود، بیمار دچار حادثه میشود. | خستگی مفرط، اضافه کاری . | خطای ناشی از خستگی. |
| 537 | عدم مدیریت وقفهها | وقفههای پیاپی باعث میشود گزارش ۴۵ دقیقه طول بکشد و پرستار بعد دیر به بالین بیماران برسد. | تأخیر در تجویز داروهای موقع، وخامت حال بیماران. | نبود پروتکل مدیریت وقفه. | خطای سازمانی. |
| 538 | حضور افراد متعدد غیرمرتبط در جلسه گزارش | حضور دانشجویان و کارآموزان متعدد و صحبتهای آنها حین گزارش باعث حواسپرتی میشود. | انتقال ناقص اطلاعات. | عدم مدیریت آموزشی. | خطای محیطی. |
| 539 | وقفه ناشی از آلارمهای مکرر | آلارمهای متعدد مانیتورها و پمپها حین گزارش، باعث قطع مکرر گزارش میشود. | خستگی آلارم، نادیده گرفته شدن اطلاعات . | تنظیم نادرست آلارمها. | خطای فنی در تجهیزات. |
| 540 | پاسخ به تماسهای شخصی حین گزارش | پرستار دهنده گزارش، تماس شخصی پاسخ میدهد و گزارش را قطع میکند. | اطلاعات ناقص منتقل میشود. | رفتار غیرحرفهای. | خطای رفتاری. |
| 541 | عدم گزارش کامل هنگام انتقال به ICU | پرستار بخش، بیمار بدحال را به ICU منتقل میکند اما آخرین علائم حیاتی و داروهای داده شده را به پرستار ICU گزارش نمیدهد. | تکرار دوز دارو یا عدم تجویز داروی موقع، ایست قلبی. | عجله، استرس ناشی از انتقال اورژانسی. | قصور در انتقال اطلاعات. |
| 542 | عدم گزارش آلرژی هنگام انتقال به اتاق عمل | پرستار بخش، بیمار را به اتاق عمل منتقل میکند اما آلرژی شدید به لاتکس را گزارش نمیدهد. | شوک آنافیلاکسی حین عمل، مرگ. | فراموشی، عدم بررسی پرونده. | خطای فاجعهبار. |
| 543 | عدم انتقال نمونهها و مدارک همراه بیمار | پرستار هنگام انتقال بیمار به بخش دیگر، نمونههای آزمایشگاهی و تصاویر رادیولوژی را همراه بیمار نمیفرستد. | تأخیر در تشخیص و درمان، تکرار آزمایشهای غیرضروری. | عجله، بیتوجهی. | خطا در انتقال تجهیزات. |
| 544 | عدم گزارش وضعیت روانی-اجتماعی هنگام انتقال | پرستار بخش روانپزشکی هنگام انتقال بیمار به بخش داخلی، سابقه خودکشی یا خشونت را گزارش نمیدهد. | آسیب به بیمار یا سایر بیماران. | عدم آگاهی از اهمیت اطلاعات روانی. | قصور در انتقال اطلاعات جامع. |
| 545 | عدم گزارش وسایل همراه بیمار (پروتز، سمعک) | پرستار هنگام انتقال بیمار به رادیولوژی، سمعک یا عینک بیمار را همراه نمیفرستد. | بیمار نمیتواند با تیم رادیولوژی ارتباط برقرار کند یا دستورات را بشنود. | بیتوجهی. | خطا در مراقبت. |
| 546 | عدم هماهنگی در زمان انتقال | پرستار بخش، بیمار را بدون هماهنگی قبلی با ICU میفرستد و ICU آمادگی پذیرش ندارد. | بیمار ساعات طولانی در راهرو میماند، وخامت وضعیت. | عدم ارتباط تیمی . | خطای ارتباطی. |
| 547 | گزارش ناقص به مرکز ترک اعتیاد | پرستار بیمارستان، بیمار با سابقه مصرف متادون را بدون اطلاعرسانی کامل به مرکز ترک اعتیاد میفرستد. | قطع ناگهانی متادون، سندرم ترک شدید، تشنج. | عدم آگاهی از اهمیت. | قصور در انتقال اطلاعات دارویی. |
| 548 | عدم گزارش نیازهای ویژه هنگام انتقال به مرکز توانبخشی | پرستار بیمار را بدون گزارش نیاز به ونتیلاتور یا اکسیژن به مرکز توانبخشی میفرستد. | مرکز مقصد آمادگی ندارد، بیمار دچار هیپوکسی میشود. | عدم برنامهریزی ترخیص . | خطای زنجیرهای. |
| 549 | عدم انتقال اطلاعات کشت و آنتیبیوگرام | پرستار بیمار عفونی را بدون گزارش نتیجه کشت و آنتیبیوگرام به بخش دیگر میفرستد. | ادامه درمان آنتیبیوتیکی اشتباه، سپسیس. | فراموشی. | خطا در انتقال اطلاعات. |
| 550 | عدم گزارش محدودیت حرکتی به فیزیوتراپی | پرستار بدون اطلاعرسانی به فیزیوتراپیست، بیمار را برای فیزیوتراپی میفرستد در حالی که منع برخاستن دارد. | آسیب بیشتر، خونریزی. | عدم ارتباط بینبخشی. | قصور در هماهنگی. |
| 551 | عدم ارسال خلاصه پرونده به پزشک خانواده | پرستار پس از ترخیص بیمار، خلاصه پرونده را برای پزشک خانواده ارسال نمیکند. | پزشک خانواده از تشخیص و درمان بیخبر است، درمان نادرست ادامه مییابد. | کمبود وقت، عدم وجود سیستم . | خطای ارتباطی. |
| 552 | عدم گزارش تغییر داروها در زمان ترخیص | پرستار به بیمار یا همراه، تغییر داروها را در زمان ترخیص به درستی توضیح نمیدهد. | بیمار دوز قبلی دارو را ادامه میدهد، مسمومیت یا عدم اثربخشی . | عجله، عدم آموزش به بیمار. | قصور در آموزش ترخیص. |
| 553 | عدم هماهنگی با پرستار مراقبت در منزل | پرستار بیمارستان برای بیمار با زخم فشاری، هماهنگی با پرستار مراقبت در منزل انجام نمیدهد. | زخم در منزل عفونی میشود، بستری مجدد . | عدم برنامهریزی ترخیص. | خطای زنجیرهای. |
| 554 | عدم گزارش نتایج آزمایش پاتولوژی پس از ترخیص | پرستار نتیجه پاتولوژی بدخیم را که پس از ترخیص آماده شده، به بیمار اطلاع نمیدهد. | تأخیر در شروع درمان سرطان، پیشرفت بیماری. | عدم پیگیری نتایج. | قصور در پیگیری. |
| 555 | عدم اطمینان از فهمیدن دستورات ترخیص توسط بیمار | پرستار دستورات ترخیص را میدهد اما از بیمار نمیخواهد تکرار کند. | بیمار متوجه نشده، دارو را اشتباه مصرف میکند. | عدم ارزیابی درک بیمار. | خطای آموزشی. |
| 556 | عدم ارائه نسخه کافی از برنامه مراقبت خانگی | پرستار برنامه مراقبت خانگی را فقط به بیمار میدهد و به مراقب خانواده نمیدهد. | مراقب خانواده از برنامه بیخبر است، مراقبت نادرست. | عدم توجه به نقش خانواده. | قصور در آموزش. |
| 557 | عدم گزارش علائم هشدار به بیمار | پرستار در زمان ترخیص، علائمی که باید بیمار به مرکز درمانی مراجعه کند را آموزش نمیدهد. | بیمار با علائم هشدار (تب، خونریزی) به موقع مراجعه نمیکند، سپسیس. | عجله، عدم آگاهی. | خطا در آموزش ترخیص. |
| 558 | عدم تماس تلفنی پیگیری پس از ترخیص | پرستار ۴۸ ساعت پس از ترخیص با بیمار تماس نمیگیرد تا وضعیت را بررسی کند. | مشکل بیمار در منزل (مثلاً تهوع ناشی از دارو) تشخیص داده نمیشود. | بار کاری زیاد، کمبود وقت. | قصور در پیگیری. |
| 559 | عدم گزارش نیاز به تجهیزات قبل از ترخیص | پرستار نیاز بیمار به ویلچر یا اکسیژن خانگی را قبل از ترخیص به واحد مربوطه گزارش نمیدهد. | بیمار بدون تجهیزات به خانه میرود، سقوط یا هیپوکسی. | عدم برنامهریزی. | خطا در هماهنگی. |
| 560 | عدم گزارش وضعیت روحی و نیازهای روانی-اجتماعی | پرستار افسردگی شدید بیمار را در گزارش ترخیص به تیم سلامت روان منتقل نمیکند. | بیمار پس از ترخیص دست به خودکشی میزند. | عدم آگاهی از اهمیت. | قصور در انتقال اطلاعات. |
| 561 | تحویل شیفت با لحن نامناسب و پرخاشگرانه | پرستار شیفت قبل با لحن تند و عصبانی گزارش میدهد و پرستار بعد جرات پرسش ندارد. | اطلاعات حیاتی منتقل نمیشود، خطا رخ میدهد. | تعارضات بین فردی، خستگی . | خطای رفتاری. |
| 562 | تبعیض و پیشداوری در گزارش | پرستار شیفت قبل میگوید "بخش ۴ همش معتادها هستند، زیاد بهشون توجه نکن" و پرستار بعد از آن بیمار غفلت میکند. | مراقبت ناکافی از بیمار با سابقه اعتیاد، وخامت وضعیت. | کلیشهها و پیشداوریهای فرهنگی . | خطای اخلاقی. |
| 563 | عدم گزارش اشتباهات خود از ترس توبیخ | پرستار شیفت قبل، اشتباه خود (مثلاً فراموشی یک دوز دارو) را در گزارش نمیگوید. | پرستار بعد از افت قند بیمار بیخبر است، درمان نادرست. | فرهنگ سرزنش در سازمان، ترس از تنبیه . | خطای اخلاقی. |
| 564 | پنهانکاری اطلاعات به دلیل تنبلی | پرستار شیفت قبل، کارهای ناقص انجام شده را در گزارش نمیگوید تا مجبور به توضیح نباشد. | پرستار بعد از کارهای ناتمام بیخبر است، مراقبت ناقص. | اخلاق کاری ضعیف . | قصور در صداقت حرفهای. |
| 565 | گزارش با زبان غیرحرفهای و عامیانه | پرستار از اصطلاحات عامیانه و غیراستاندارد در گزارش استفاده میکند. | پرستار بعد متوجه نمیشود، تفسیر اشتباه. | عدم آموزش، عادت غلط . | خطای ارتباطی. |
| 566 | عدم احترام به وقت دیگران | پرستار شیفت قبل با تأخیر برای گزارش حاضر میشود و وقت پرستار بعد را تلف میکند. | پرستار بعد مجبور میشود سریع گزارش بگیرد و اطلاعات را ناقص منتقل کند. | بیمسئولیتی، فرهنگ سازمانی ضعیف. | خطای رفتاری. |
| 567 | گزارش ندادن کامل به دلیل تنفر شخصی | دو پرستار با هم اختلاف شخصی دارند و پرستار قبل عمداً اطلاعات کامل نمیدهد. | بیمار دچار حادثه میشود. | تعارضات بین فردی شدید . | خطای فاجعهبار اخلاقی. |
| 568 | جو بیاعتمادی در تیم | پرستار بعد به گزارشهای پرستار قبل اعتماد ندارد و همه چیز را دوباره چک میکند. | اتلاف وقت، تأخیر در مراقبت. | بیاعتمادی سازمانی. | خطای سیستمی. |
| 569 | عدم مشارکت در گزارشدهی | پرستار شیفت قبل فقط به سوالات پاسخ میدهد و اطلاعات را داوطلبانه ارائه نمیدهد. | اطلاعات حیاتی پرسیده نمیشود و منتقل نمیگردد. | انفعال، بیمسئولیتی. | خطای رفتاری. |
| 570 | گزارش با عجله و بیتوجهی به دلیل بیحوصلگی | پرستار شیفت قبل به دلیل بیحوصلگی و تمایل به ترک، گزارش را سرسری میدهد. | اطلاعات مهم نادیده گرفته میشود. | خستگی، بیحوصلگی. | قصور در مسئولیتپذیری. |
| 571 | نبود پروتکل استاندارد گزارش | هر پرستار به سبک خود گزارش میدهد و برخی اطلاعات حیاتی همیشه جا میافتد. | خطاهای مکرر به دلیل فقدان ساختار . | عدم وجود پروتکل مدون. | خطای سیستمی. |
| 572 | عدم استفاده از ابزارهای یادآور (مانند SBAR, IPASS) | پرستار بدون چکلیست و تنها از حافظه گزارش میدهد و بخش "توصیه و برنامه" را فراموش میکند. | پرستار بعد نمیداند برنامه درمانی برای شب چیست، درمان قطع میشود . | عدم آموزش ابزارهای استاندارد. | خطای فنی در روش. |
| 573 | گزارش فقط به صورت شفاهی بدون پشتوانه مکتوب | تکیه صرف بر حافظه، فراموشی اطلاعات حیاتی . | خطاهای متعدد. | عادت غلط، کمبود وقت. | خطا در انتخاب روش. |
| 574 | گزارش فقط به صورت مکتوب بدون تعامل چهره به چهره | پرستار بعد فرصت پرسش ندارد، ابهامات باقی میماند . | خطاهای ناشی از سوءتفاهم. | کمبود وقت، فاصله فیزیکی. | خطای ارتباطی. |
| 575 | عدم وجود چکلیست استاندارد برای انتقال بینبخشی | هنگام انتقال به ICU، هیچ چکلیستی برای اطمینان از انتقال کامل اطلاعات وجود ندارد. | اطلاعات حیاتی جا میماند. | عدم وجود پروتکل. | خطای سیستمی. |
| 576 | عدم تعیین زمان مشخص برای گزارش | گزارش در هر شیفت در زمان متفاوت و با تداخل کاری انجام میشود. | عجله و کیفیت پایین گزارش. | عدم برنامهریزی. | خطای سازمانی. |
| 577 | عدم حضور همه افراد مرتبط در جلسه گزارش | پرستاران بخشهای مختلف (مثلاً اتاق عمل و بخش) در یک جلسه گزارش مشترک حضور ندارند. | عدم هماهنگی، خطاهای انتقالی. | عدم هماهنگی بینبخشی. | قصور در ارتباطات. |
| 578 | عدم وجود فرم استاندارد برای ثبت گزارش | هر پرستار از کاغذی با ساختار شخصی خود استفاده میکند. | اطلاعات ضروری ثبت نمیشود. | فقدان استاندارد. | خطای سیستمی. |
| 579 | عدم نظارت بر کیفیت گزارشدهی | مدیران بخش هرگز کیفیت گزارشها را ارزیابی و بازخورد نمیدهند. | تکرار اشتباهات، عدم بهبود. | عدم نظارت مدیریتی. | خطای مدیریتی. |
| 580 | عدم آموزش تکنیکهای گزارشدهی به کارکنان جدید | پرستاران جدید بدون آموزش روش صحیح گزارش، شروع به کار میکنند. | خطاهای متعدد در گزارشدهی. | کمبود دورههای آموزشی . | خطای آموزشی. |
| 581 | عدم رعایت محرمانگی در گزارش کنار تخت | پرستاران جزئیات خصوصی بیماری (مثلاً HIV) را در حضور سایر بیماران اتاق مطرح میکنند. | نقض حریم خصوصی بیمار، شکایت قانونی . | عدم آگاهی از مسائل محرمانگی، طراحی نامناسب بخش. | خطای اخلاقی. |
| 582 | استفاده از اصطلاحات تخصصی در حضور بیمار | پرستاران از اصطلاحات پزشکی استفاده میکنند که بیمار نمیفهمد و مضطرب میشود. | اضطراب بیمار، کاهش اعتماد . | عدم توجه به حضور بیمار. | خطای ارتباطی. |
| 583 | عدم دعوت بیمار به مشارکت در گزارش | پرستاران کنار تخت گزارش میدهند اما از بیمار نظر نمیپرسند. | فرصت کشف اطلاعات جدید (مثلاً درد جدید) از دست میرود . | عدم رویکرد patient-centered. | قصور در مشارکتدهی. |
| 584 | قطع گزارش به دلیل نیازهای فوری بیمار | پرستاران وسط گزارش، کار دیگری انجام میدهند و گزارش ناتمام میماند. | انتقال ناقص اطلاعات. | وقفههای بالینی. | خطا در مدیریت زمان. |
| 585 | بررسی نکردن بیمار در کنار تخت | پرستاران فقط کاغذی گزارش میدهند و برای معاینه بیمار به بالین نمیروند. | مغایرت بین گزارش و وضعیت واقعی بیمار کشف نمیشود . | عجله، کمبود وقت. | خطای فنی در روش. |
| 586 | عدم تطابق گزارش شفاهی با وضعیت بیمار | پرستار میگوید "بیمار پایدار است" اما در معاینه، بیمار تاکیپنه و هیپوتانسیو دارد. | تشخیص دیرهنگام وخامت. | عدم معاینه بالینی. | قصور در ارزیابی. |
| 587 | صحبت کردن پشت سر بیمار در کنار تخت | پرستاران درباره بیمار به گونهای صحبت میکنند که بیمار احساس تحقیر میکند. | ناراحتی بیمار، شکایت. | رفتار غیرحرفهای. | خطای اخلاقی. |
| 588 | عدم بررسی وسایل و تجهیزات در کنار تخت | پرستاران در کنار تخت، وضعیت پمپها، مانیتورها و لاینها را بررسی نمیکنند. | پمپ خاموش یا لاین مسدود تشخیص داده نمیشود. | عجله. | خطای فنی در بازرسی. |
| 589 | عدم معرفی پرستار جدید به بیمار | پرستار شیفت قبل، پرستار جدید را به بیمار معرفی نمیکند. | بیمار اعتماد ندارد، همکاری نمیکند. | بیتوجهی. | خطای ارتباطی. |
| 590 | گزارش در حضور خانواده بدون اجازه | پرستاران جزئیات بیماری را در حضور خانواده بدون کسب اجازه از بیمار مطرح میکنند. | نقض محرمانگی. | عدم آگاهی از قوانین. | خطای اخلاقی. |
| 591 | عدم گزارش نتایج آزمایش بحرانی به دلیل خستگی | پرستار شب آنقدر خسته است که فراموش میکند نتیجه بحرانی را در گزارش صبح بگوید. | تأخیر در درمان، مرگ. | خستگی مفرط ناشی از شیفت طولانی . | خطای انسانی. |
| 592 | گزارش در انتهای راهرو در حال دویدن | گزارش در حال دویدن و در شلوغی راهرو داده میشود. | اطلاعات ناقص منتقل میشود. | کمبود وقت، بار کاری بالا . | خطای فنی در روش. |
| 593 | گزارش با فرض اینکه طرف مقابل همه چیز را میداند | پرستار میگوید "همون بیمار قبلی، خودت میدونی" و اطلاعات کامل نمیدهد. | پرستار جدید اطلاعات کافی ندارد، خطا رخ میدهد. | فرض غلط، عادت بد. | قصور در انتقال. |
| 594 | عدم گزارش سابقه خشونت بیمار | پرستار شیفت قبل، سابقه رفتار خشونتآمیز بیمار را گزارش نمیدهد. | پرستار شیفت بعد مورد حمله قرار میگیرد. | ترس از برچسب زدن به بیمار. | خطای ایمنی. |
| 595 | عدم گزارش نیاز به مترجم | پرستار شیفت قبل، نیاز بیمار به مترجم را گزارش نمیدهد. | پرستار بعد نمیتواند با بیمار ارتباط برقرار کند، ارزیابی ناقص. | بیتوجهی. | خطای ارتباطی. |
| 596 | عدم گزارش وابستگی به الکل یا مواد | پرستار شیفت قبل، سابقه وابستگی به الکل را گزارش نمیدهد. | علائم ترک (تشنج، دلیریوم) در شیفت بعد تشخیص داده نمیشود. | ترس از قضاوت، بیتوجهی. | قصور در انتقال اطلاعات. |
| 597 | عدم گزارش نگرانیهای بیمار | پرستار شیفت قبل، نگرانی بیمار در مورد درد قفسه سینه را گزارش نمیدهد. | انفارکتوس میوکارد در شیفت بعد تشخیص داده نمیشود. | کم اهمیت جلوه دادن شکایت بیمار. | خطای تشخیصی. |
| 598 | گزارش ندادن به دلیل عدم وجود رویه مشخص برای تحویل در شرایط بحرانی | در شرایط کد (Code Blue)، هیچ رویهای برای تحویل بیمار وجود ندارد و اطلاعات گم میشود. | تداوم مراقبت مختل میشود. | عدم وجود پروتکل. | خطای سیستمی. |
| 599 | عدم تطابق بین گزارش پرستاران و پزشکان | پرستاران اطلاعات متفاوتی نسبت به پزشکان در پرونده ثبت کردهاند و هماهنگ نیستند. | تیم درمانی دچار سردرگمی میشود، درمان متناقض. | عدم ارتباط بینتیمی. | خطای ارتباطی. |
| 600 | عدم یادگیری از خطاهای گزارشدهی قبلی | بخش سابقه خطاهای متعدد ناشی از گزارشدهی دارد، اما هیچ اقدامی برای اصلاح فرآیند انجام نمیشود. | خطاها تکرار میشوند، بیماران آسیب میبینند. | فرهنگ سازمانی ضعیف، عدم مدیریت کیفیت . | خطای مدیریتی. |
| 601 | دادن رژیم معمولی به بیمار دیابتی | پرستار برای بیمار دیابتی بستری، بدون توجه به نیاز به رژیم دیابتی، غذای معمولی (پرکربوهیدرات) سفارش میدهد. | افزایش شدید قند خون، هیپرگلیسمی، ketoacidosis دیابتی . | عدم آگاهی از تشخیص بیمار، عجله در پذیرش . | خطا در انتخاب نوع رژیم. |
| 602 | نادیده گرفتن نیاز به رژیم کم نمک در بیمار قلبی | پرستار برای بیمار با نارسایی قلبی، رژیم معمولی (پرنمک) سفارش میدهد. | تشدید ادم، افزایش وزن، ادم حاد ریه . | عدم توجه به سابقه بیماری قلبی. | قصور در تطبیق رژیم با بیماری. |
| 603 | دادن غذای جامد به بیمار با دیسفاژی (اختلال بلع) | پرستار بدون ارزیابی بلع، به بیمار سکتهای با دیسفاژی، غذای جامد میدهد. | آسپیراسیون، پنومونی آسپیراسیون، خفگی . | عدم انجام غربالگری بلع قبل از تغذیه . | خطای فاجعهبار در انتخاب نوع غذا. |
| 604 | دادن مایعات رقیق به بیمار با دیسفاژی | پرستار به بیمار مبتلا به دیسفاژی، آب یا چای رقیق (بدون غلیظکننده) میدهد. | آسپیراسیون مایعات، پنومونی . | عدم آگاهی از نیاز به غلیظکننده . | خطا در آمادهسازی مایعات. |
| 605 | دادن غذای محرک به بیمار با زخم معده | پرستار به بیمار با زخم معده فعال، غذای تند و پرادویه میدهد. | تشدید درد، خونریزی گوارشی. | عدم رعایت رژیم زخم معده. | خطا در انتخاب رژیم. |
| 606 | دادن غذای نفاخ به بیمار پس از جراحی شکم | پرستار به بیمار پس از لاپاراتومی، سوپ عدس یا حبوبات میدهد. | نفخ شدید، اتساع شکم، فشار بر بخیهها، dehiscence. | عدم آگاهی از رژیم پس از عمل. | قصور در رژیم درمانی. |
| 607 | دادن لبنیات به بیمار با پانکراتیت حاد | پرستار به بیمار با پانکراتیت حاد، ماست یا شیر پرچرب میدهد. | تحریک پانکراس، تشدید التهاب، درد شدید . | عدم آگاهی از رژیم کم چرب. | خطا در انتخاب رژیم. |
| 608 | دادن غذای سرخ کرده به بیمار با کولهسیستیت | پرستار به بیمار با التهاب کیسه صفرا، سیبزمینی سرخ کرده میدهد. | تحریک انقباض کیسه صفرا، درد شدید، نیاز به جراحی اورژانسی. | عدم توجه به ممنوعیت چربی. | خطای فنی در رژیم. |
| 609 | دادن پروتئین بالا به بیمار با نارسایی کبدی | پرستار به بیمار با آنسفالوپاتی کبدی، رژیم پرپروتئین میدهد. | افزایش آمونیاک خون، تشدید کما کبدی. | عدم آگاهی از رژیم کم پروتئین. | خطا در انتخاب رژیم. |
| 610 | دادن پتاسیم بالا به بیمار با نارسایی کلیوی | پرستار به بیمار دیالیزی، موز یا پرتقال (غنی از پتاسیم) میدهد. | هیپرکالمی، آریتمی قلبی، ایست قلبی. | عدم توجه به محدودیت پتاسیم. | خطای فاجعهبار. |
| 611 | دادن مایعات زیاد به بیمار با نارسایی کلیوی الیگوریک | پرستار بدون محدودیت مایعات، به بیمار کلیوی آب و چای میدهد. | اضافه بار حجمی، ادم ریوی، فشار خون بالا. | عدم محاسبه بالانس مایعات. | قصور در مدیریت مایعات. |
| 612 | دادن رژیم معمولی به بیمار با هیپرلیپیدمی | پرستار به بیمار با کلسترول بالا، تخم مرغ و غذاهای پرچرب میدهد. | افزایش چربی خون، خطر حوادث قلبی. | عدم آگاهی از تشخیص. | خطا در انتخاب رژیم. |
| 613 | دادن گلوتن به بیمار سلیاکی | پرستار به بیمار با بیماری سلیاک، نان گندم (حاوی گلوتن) میدهد. | اسهال شدید، سوءجذب، درد شکم . | عدم اخذ تاریخچه آلرژی غذایی. | خطای فاجعهبار. |
| 614 | دادن غذای محرک به بیمار با آسم آلرژیک | پرستار به بیمار آسمی با سابقه آلرژی به تخم مرغ، تخم مرغ میدهد. | حمله حاد آسم، برونکواسپاسم، نیاز به اینتوباسیون . | عدم توجه به آلرژی غذایی . | خطا در رژیم. |
| 615 | دادن مواد حساسیتزا به بیمار با آلرژی شناخته شده | پرستار به بیمار با آلرژی به بادام زمینی، کره بادام زمینی میدهد. | شوک آنافیلاکسی، مرگ . | عدم بررسی برگه آلرژی. | خطای فاجعهبار. |
| 616 | دادن شیر به بیمار با عدم تحمل لاکتوز | پرستار به بیمار با عدم تحمل لاکتوز، شیر معمولی میدهد. | اسهال شدید، کرامپ شکمی، دهیدراتاسیون . | عدم اخذ تاریخچه گوارشی. | قصور در رژیم. |
| 617 | دادن غذای ترش به بیمار با ریفلاکس معده (GERD) | پرستار به بیمار با ریفلاکس، آب پرتقال یا گوجه میدهد. | تشدید ریفلاکس، سوزش سر دل، درد. | عدم آگاهی از رژیم GERD. | خطا در انتخاب رژیم. |
| 618 | دادن کافئین به بیمار با آریتمی قلبی | پرستار به بیمار با تاکیکاردی، قهوه یا چای پررنگ میدهد. | افزایش ضربان قلب، تشدید آریتمی. | عدم توجه به اثرات کافئین. | خطای فنی. |
| 619 | دادن غذای سرد به بیمار پس از تونسیلکتومی | پرستار به کودک پس از جراحی لوزه، غذای گرم یا ولرم میدهد. | خونریزی از محل جراحی. | عدم رعایت رژیم سرد. | خطا در رژیم. |
| 620 | دادن غذای خشک و سفت به بیمار با موکوزیت دهانی | پرستار به بیمار تحت شیمیدرمانی با زخمهای دهانی، نان تست یا بیسکویت میدهد. | درد شدید، خونریزی از زخمها، کاهش دریافت غذا . | عدم توجه به عوارض درمان. | قصور در تطبیق رژیم. |
| 621 | عدم ارزیابی بلع قبل از اولین وعده غذایی در بیمار سکتهای | پرستار بدون انجام تست بلع کنار تخت، به بیمار سکتهای غذای نرم میدهد. | آسپیراسیون خاموش، پنومونی آسپیراسیون . | عجله، عدم آگاهی از پروتکل . | قصور در ارزیابی پایه. |
| 622 | تغذیه بیمار با دیسفاژی در وضعیت خوابیده | پرستار بیمار با دیسفاژی را در وضعیت نیمهخوابیده (شیب کمتر از ۴۵ درجه) غذا میدهد. | آسپیراسیون، پنومونی . | عدم آگاهی از وضعیت صحیح تغذیه . | خطای فنی در پوزیشنینگ. |
| 623 | استفاده از سرنگ برای تغذیه دهانی بیمار با دیسفاژی | پرستار برای تغذیه بیمار با دیسفاژی، غذا را با فشار سرنگ داخل دهان میریزد. | آسپیراسیون شدید، خفگی . | عجله، عدم مهارت. | خطای فاجعهبار در تکنیک تغذیه. |
| 624 | رها کردن بیمار با دیسفاژی در حین غذا خوردن | پرستار سینی غذا را کنار بیمار با دیسفاژی میگذارد و اتاق را ترک میکند. | بیمار تنها میماند، دچار آسپیراسیون میشود و کسی نیست کمک کند. | کمبود وقت، بار کاری بالا . | قصور در نظارت. |
| 625 | عدم مشاهده علائم آسپیراسیون حین تغذیه | پرستار حین غذا دادن به بیمار، به سرفه، تغییر صدا یا کاهش اشباع اکسیژن توجه نمیکند. | آسپیراسیون تشخیص داده نمیشود، پنومونی . | عدم دقت، مشغله ذهنی. | خطای تشخیصی. |
| 626 | استفاده از قاشق بزرگ و پر از غذا | پرستار برای بیمار با دیسفاژی، لقمههای بزرگ داخل دهان میگذارد. | ناتوانی در بلع، خفگی، آسپیراسیون. | عدم آگاهی از تکنیک تغذیه. | خطای فنی. |
| 627 | عجله در غذا دادن | پرستار با عجله و بدون صبر برای بلع کامل، لقمه بعدی را میدهد. | تجمع غذا در دهان، آسپیراسیون. | کمبود وقت، عجله. | خطای فنی در تکنیک. |
| 628 | عدم رعایت توالی بافتها | پرستار پس از پوره، بلافاصله مایعات رقیق میدهد. | آسپیراسیون مایعات. | عدم برنامهریزی. | خطا در توالی. |
| 629 | عدم استفاده از غلیظکننده مایعات | پرستار برای بیمار با دیسفاژی شدید، آب معمولی (بدون غلیظکننده) میدهد. | آسپیراسیون . | کمبود غلیظکننده، عدم آگاهی . | خطا در آمادهسازی. |
| 630 | دادن غذاهای دو بافتی (مثل سوپ با تکههای مرغ) | پرستار به بیمار با دیسفاژی، سوپ همراه با تکههای مرغ میدهد. | بلع ناهمگون، آسپیراسیون تکههای جامد. | عدم آگاهی از رژیم یکنواخت. | خطا در انتخاب نوع غذا. |
| 631 | عدم توجه به خستگی بیمار حین غذا خوردن | پرستار با وجود خستگی بیمار، به تغذیه ادامه میدهد. | خستگی عضلات بلع، آسپیراسیون. | عدم توجه به وضعیت بیمار. | قصور در مشاهده. |
| 632 | تغذیه بیمار با کاهش سطح هوشیاری | پرستار به بیمار با GCS پایین (کمتر از ۱۰) از راه دهان غذا میدهد. | آسپیراسیون شدید، مرگ. | عدم درک خطر. | خطای فاجعهبار. |
| 633 | عدم بررسی رفلکس gag قبل از تغذیه | پرستار قبل از شروع تغذیه در بیمار عصبی، رفلکس gag را بررسی نمیکند. | ناتوانی در محافظت از راه هوایی، آسپیراسیون. | عدم معاینه عصبی. | قصور در ارزیابی. |
| 634 | عدم توجه به ترشحات پشت حلقی | پرستار به تجمع ترشحات در حلق و صدای مرطوب بیمار توجه نمیکند. | آسپیراسیون ترشحات. | عدم سمع صداها. | خطای تشخیصی. |
| 635 | تغذیه بیمار بلافاصله پس از اکستوباسیون | پرستار بلافاصله پس از خارج کردن لوله تراشه، بدون ارزیابی بلع، به بیمار آب میدهد. | آسپیراسیون، پنومونی. | عجله، عدم آگاهی از پروتکل. | خطای فاجعهبار. |
| 636 | عدم اعلام ناشتایی به بیمار قبل از عمل | پرستار به بیمار نگفته که باید از نیمهشب ناشتا باشد و بیمار صبحانه میخورد. | لغو عمل جراحی، اتلاف وقت و هزینه . | عدم آموزش، فراموشی. | قصور در آموزش به بیمار. |
| 637 | دادن صبحانه به بیمار ناشتا | پرستار شیفت صبح به بیمار که برای جراحی ناشتا است، چای و بیسکویت میدهد. | لغو عمل جراحی در لحظه آخر . | عدم هماهنگی، عدم چک وضعیت ناشتا. | خطای فاجعهبار. |
| 638 | عدم توجه به مصرف خوراکی بیمار پس از نیمهشب | پرستار شب متوجه نمیشود بیمار پس از نیمهشب آب خورده و به تیم جراحی اطلاع نمیدهد. | آسپیراسیون حین بیهوشی، پنومونی، مرگ . | عدم نظارت کافی در طول شب. | قصور در گزارشدهی. |
| 639 | دادن آب قبل از عمل با فاصله کمتر از ۲ ساعت | پرستار به بیمار با جراحی اورژانسی، ۱ ساعت قبل از عمل آب میدهد. | آسپیراسیون حین بیهوشی . | عدم آگاهی از پروتکل جدید (۲ ساعت برای مایعات شفاف) . | خطای فنی. |
| 640 | قطع نکردن تغذیه در بیمار با سوءتغذیه قبل از عمل | پرستار به بیمار با سوءتغذیه شدید که نیاز به تغذیه مداوم دارد، قبل از عمل قطع تغذیه را فراموش میکند. | آسپیراسیون حین بیهوشی . | عدم هماهنگی با تیم بیهوشی. | خطای ارتباطی. |
| 641 | عدم توجه به رژیم مایعات شفاف در برخی جراحیها | پرستار به بیمار برای جراحی با بیهوشی خفیف، اجازه مصرف چای تا ۴ ساعت قبل را نمیدهد (بر اساس پروتکل قدیمی). | نارضایتی بیمار، کمآبی . | عدم بهروزرسانی دانش. | خطا در اجرای پروتکل. |
| 642 | ناشتا نکردن بیمار برای آزمایشهای ناشتا | پرستار به بیمار برای آزمایش قند خون ناشتا، نگفته ناشتا باشد و بیمار صبحانه میخورد. | لغو آزمایش، تأخیر در تشخیص . | فراموشی، عدم آموزش. | قصور در آموزش. |
| 643 | دادن داروهای خوراکی به بیمار ناشتا بدون مشورت | پرستار داروی خوراکی معمول بیمار را بدون مشورت با پزشک به بیمار ناشتا (قبل از عمل) میدهد. | آسپیراسیون یا تداخل با بیهوشی . | عدم هماهنگی. | خطای دارویی. |
| 644 | عدم ثبت زمان آخرین وعده غذایی | پرستار زمان آخرین وعده غذایی بیمار را در پرونده ثبت نمیکند. | تیم بیهوشی اطلاعات دقیق ندارند، ریسک آسپیراسیون . | عجله. | خطای مستندسازی. |
| 645 | قطع تغذیه در بیمار دیابتی بدون تنظیم انسولین | پرستار به بیمار دیابتی وابسته به انسولین میگوید ناشتا باشد اما به پزشک برای تنظیم دوز انسولین اطلاع نمیدهد. | هیپوگلیسمی شدید، کما . | عدم آگاهی از تداخل. | خطای فاجعهبار. |
| 646 | عدم تأیید موقعیت لوله قبل از تغذیه | پرستار قبل از شروع تغذیه لولهای، موقعیت لوله را با آسکولت (گوش دادن به صدای هوا) تأیید نمیکند. | تغذیه داخل ریه، پنومونی، مرگ . | عجله، اعتماد به لوله قبلی . | خطای فاجعهبار. |
| 647 | تغذیه با لوله جابجا شده | پرستار متوجه جابجایی لوله (مارک خارجی تغییر کرده) نمیشود و تغذیه را شروع میکند. | تغذیه داخل ریه، آسپیراسیون . | عدم بازرسی لوله قبل از تغذیه. | قصور در معاینه. |
| 648 | انفوزیون سریع تغذیه لولهای (بولوس با فشار) | پرستار محلول تغذیه را با سرنگ و با فشار زیاد از طریق لوله تزریق میکند. | اتساع حاد معده، تهوع، استفراغ، آسپیراسیون . | عجله، عدم آگاهی. | تکنیک نادرست. |
| 649 | عدم بررسی باقیمانده معده قبل از هر بار تغذیه | پرستار قبل از تغذیه لولهای، باقیمانده معده را آسپیره نمیکند. | تغذیه روی معده پر، اتساع، آسپیراسیون . | کمبود وقت. | خطای فنی. |
| 650 | ادامه تغذیه با وجود باقیمانده بالای معده | پرستار با وجود باقیمانده ۳۰۰ سیسی (بیش از حد مجاز)، تغذیه را ادامه میدهد. | اتساع معده، استفراغ، آسپیراسیون . | عدم آگاهی از پروتکل. | قصور در تصمیمگیری. |
| 651 | شستشوی ندادن لوله قبل و بعد از تغذیه | پرستار لوله را قبل و بعد از تغذیه با آب شستشو نمیدهد. | انسداد لوله، عدم امکان ادامه تغذیه. | عجله. | خطای فنی. |
| 652 | ریختن دارو در تغذیه لولهای بدون شستشو | پرستار داروی خوراکی را داخل لوله میریزد و بلافاصله محلول تغذیه را وصل میکند (بدون شستشوی میانی). | انسداد لوله، تداخل دارو با محلول . | عجله. | خطای فنی. |
| 653 | استفاده از لوله تغذیه برای تجویز داروهای نامناسب | پرستار داروی پودری (که حل نشده) را داخل لوله میریزد. | انسداد لوله. | عدم آگاهی از شکل دارویی. | خطا در انتخاب روش. |
| 654 | تغذیه لولهای در وضعیت نادرست (خوابیده) | پرستار هنگام تغذیه لولهای، بیمار را در وضعیت کاملاً خوابیده قرار میدهد. | رفلاکس، آسپیراسیون . | عدم آگاهی. | خطای فنی در پوزیشنینگ. |
| 655 | عدم افزایش تدریجی غلظت و حجم تغذیه | پرستار تغذیه لولهای را با غلظت و حجم کامل از ابتدا شروع میکند. | سندرم دامپینگ، اسهال شدید، دهیدراتاسیون . | عدم آگاهی از پروتکل. | خطا در اجرا. |
| 656 | استفاده از محلول تغذیه آلوده یا تاریخ گذشته | پرستار از محلول تغذیهای که بیش از ۲۴ ساعت از باز شدن آن گذشته، استفاده میکند. | عفونت گوارشی، سپسیس . | عدم کنترل تاریخ. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 657 | رها کردن محلول تغذیه در دمای اتاق بیش از ۴ ساعت | پرستار محلول تغذیه را بیش از ۴ ساعت در دمای اتاق رها میکند. | رشد باکتری، عفونت . | عدم آگاهی. | خطا در نگهداری. |
| 658 | عدم تعویض ست تغذیه در زمان مقرر | پرستار ست تغذیه را بیش از ۲۴ ساعت عوض نمیکند. | رشد باکتری، عفونت . | فراموشی. | خطا در زمانبندی. |
| 659 | تغذیه از راه لوله ای که برای تغذیه نیست | پرستار محلول تغذیه را از راه لوله NG که برای تخلیه معده تعبیه شده، تزریق میکند. | عوارض متعدد . | عدم تشخیص نوع لوله. | خطای فاجعهبار. |
| 660 | عدم کنترل قند خون در بیمار با تغذیه لولهای | پرستار در بیمار دیابتی با تغذیه لولهای، قند خون را کنترل نمیکند. | هیپرگلیسمی شدید، کتواسیدوز. | عدم آگاهی. | قصور در مانیتورینگ. |
| 661 | دادن شیر همراه با آنتیبیوتیک تتراسایکلین | پرستار قرص تتراسایکلین را با شیر به بیمار میدهد. | کاهش جذب آنتیبیوتیک، شکست درمان . | عدم آگاهی از تداخل. | خطای دارویی-غذایی. |
| 662 | دادن گریپفروت با داروهای کاهشدهنده کلسترول | پرستار به بیمار تحت درمان با آتورواستاتین، آب گریپفروت میدهد. | افزایش سطح دارو، سمیت کبدی و عضلانی (رابدومیولیز) . | عدم آگاهی از تداخل. | خطای فاجعهبار. |
| 663 | دادن غذاهای سرشار از ویتامین K با وارفارین | پرستار به بیمار تحت درمان با وارفارین، سبزیجات برگ سبز فراوان (اسفناج، کلم) میدهد. | کاهش اثر وارفارین، افزایش INR، ترومبوز . | عدم آموزش به بیمار. | قصور در آموزش. |
| 664 | دادن موز زیاد به بیمار تحت درمان با مهارکنندههای ACE | پرستار به بیمار تحت درمان با لیزینوپریل، چندین عدد موز (پتاسیم بالا) میدهد. | هیپرکالمی، آریتمی قلبی . | عدم آگاهی از تداخل. | خطای فاجعهبار. |
| 665 | دادن پنیر کهنه به بیمار تحت درمان با MAOI | پرستار به بیمار افسرده تحت درمان با مهارکنندههای مونوآمین اکسیداز، پنیر کهنه میدهد. | بحران فشار خون، سکته مغزی . | عدم آگاهی از تداخل. | خطای فاجعهبار. |
| 666 | دادن غذا با معده خالی برای داروهای محرک معده | پرستار قرص آسپرین را به بیمار با سابقه زخم معده، با معده خالی میدهد. | خونریزی گوارشی . | عدم توجه به تداخل. | خطای دارویی. |
| 667 | دادن چای یا قهوه با داروهای آهن | پرستار قرص آهن را با چای به بیمار میدهد. | کاهش جذب آهن، کمخونی . | عدم آگاهی. | خطای آموزشی. |
| 668 | دادن غذای پرچرب با داروهای ضد قارچ | پرستار قرص ایتراکونازول را با معده خالی میدهد (نیاز به غذای چرب برای جذب). | کاهش جذب دارو، شکست درمان . | عدم آگاهی. | خطا در زمانبندی. |
| 669 | دادن شیرینبیان با داروهای فشار خون | پرستار به بیمار فشار خونی، چای شیرینبیان میدهد. | افزایش فشار خون، کاهش اثر دارو . | عدم آگاهی. | خطای فنی. |
| 670 | نادیده گرفتن نیاز به قطع برخی غذاها قبل از آزمایش | پرستار به بیمار برای آزمایش ۲۴ ساعته ادرار، نگفته که از خوردن موز و آناناس خودداری کند. | تداخل در نتایج آزمایش . | عدم آموزش. | قصور در آمادهسازی بیمار. |
| 671 | دادن غذای مانده یا تاریخ گذشته | پرستار به بیمار غذای مانده از روز قبل (بدون تاریخ) میدهد. | مسمومیت غذایی، اسهال، استفراغ، دهیدراتاسیون . | عدم کنترل تاریخ. | خطا در کنترل کیفیت. |
| 672 | نگهداری غذای بیمار در دمای نامناسب | پرستار غذای گرم را بیش از ۲ ساعت در دمای اتاق نگه میدارد. | رشد باکتری، مسمومیت . | عدم آگاهی. | خطا در نگهداری. |
| 673 | گرم کردن مجدد غذای مانده | پرستار غذای پخته شده را دوباره گرم میکند و به بیمار میدهد. | مسمومیت غذایی . | صرفهجویی نابجا. | خطا در ایمنی. |
| 674 | عدم رعایت بهداشت دست هنگام توزیع غذا | پرستار بدون شستن دست، سینی غذا را پخش میکند. | انتقال میکروب به غذا، عفونت . | عجله. | خطای بهداشتی. |
| 675 | آلودگی متقاطع غذاها | پرستار غذای خام و پخته را در کنار هم در یخچال میگذارد. | آلودگی غذای پخته، عفونت . | عدم آگاهی. | خطای بهداشتی. |
| 676 | دادن غذای خام یا نیمپز به بیماران نقص ایمنی | پرستار به بیمار تحت شیمیدرمانی، تخممرغ عسلی (نیمپز) میدهد. | عفونت با سالمونلا، سپسیس . | عدم آگاهی از رژیم نقص ایمنی. | خطای فاجعهبار. |
| 677 | دادن آب یا یخ آلوده | پرستار یخهای غیربهداشتی در لیوان بیمار میاندازد. | عفونت گوارشی . | عدم توجه. | خطای بهداشتی. |
| 678 | عدم شستشوی میوه و سبزیجات قبل از سرو | پرستار میوه شسته نشده به بیمار میدهد. | مسمومیت غذایی، انگل . | عجله. | خطا در آمادهسازی. |
| 679 | استفاده از تخته و چاقوی مشترک برای غذای خام و پخته | پرستار در بخش، از یک تخته برای بریدن مرغ خام و گوجه پخته استفاده میکند. | آلودگی متقاطع، عفونت . | عدم رعایت اصول بهداشتی. | خطای بهداشتی. |
| 680 | عدم پوشش مناسب غذا | پرستار غذای بیمار را بدون پوشش در یخچال میگذارد. | آلودگی از سایر مواد غذایی. | بیتوجهی. | خطا در نگهداری. |
| 681 | تغذیه بیمار در وضعیت خوابیده | پرستار بیمار بستری را در حالی که تخت کاملاً خوابیده است، غذا میدهد. | آسپیراسیون، پنومونی . | عجله، عدم آگاهی. | خطای فنی در پوزیشنینگ. |
| 682 | عدم بالا بردن سر تخت تا ۳۰ دقیقه پس از غذا | پرستار بلافاصله پس از غذا، سر تخت را پایین میآورد. | رفلاکس، آسپیراسیون . | عجله. | خطای فنی. |
| 683 | قرار دادن سینی غذا دور از دسترس بیمار | پرستار سینی غذا را در فاصلهای قرار میدهد که بیمار با اختلال حرکت نتواند براحتی بردارد. | بیمار تلاش زیادی میکند، خسته میشود، غذا را ناقص میخورد. | عدم توجه به محدودیت بیمار. | قصور در کمک. |
| 684 | تغذیه بیمار در وضعیت نامناسب گردن | پرستار هنگام غذا دادن، سر بیمار را به جلو خم نمیکند (وضعیت محافظت از راه هوایی). | آسپیراسیون . | عدم آموزش. | خطای فنی. |
| 685 | عدم استفاده از بالشتک و تکیهگاه مناسب | پرستار برای بیمار فلج، تکیهگاه مناسب برای ثابت نگه داشتن سر و تنه قرار نمیدهد. | خستگی، عدم تعادل، سقوط. | بیتوجهی. | قصور در مراقبت. |
| 686 | عدم ثبت میزان غذای مصرفی بیمار | پرستار ثبت نمیکند بیمار چه میزان از غذا را خورده است. | عدم اطلاع از دریافت کالری کافی، سوءتغذیه . | کمبود وقت. | خطای مستندسازی. |
| 687 | عدم توجه به بیاشتهایی و کاهش وزن | پرستار به کاهش اشتهای بیمار و کاهش وزن ۲ کیلوگرمی در یک هفته توجه نمیکند. | سوءتغذیه پیشرونده، ضعف، تأخیر در بهبودی . | عدم دقت. | خطای تشخیصی. |
| 688 | عدم ثبت علائم سوءتغذیه | پرستار به خشکی پوست، ریزش مو و شکنندگی ناخنها توجه نمیکند. | تشخیص دیرهنگام سوءتغذیه . | عدم معاینه کامل. | قصور در ارزیابی. |
| 689 | عدم ثبت واکنشهای آلرژیک به غذا | پرستار پس از غذا، کهیر یا خارش خفیف بیمار را ثبت نمیکند. | تشخیص دیرهنگام آلرژی غذایی، واکنش شدیدتر بعدی. | کم توجهی. | خطای مستندسازی. |
| 690 | عدم گزارش بیاشتهایی به پزشک | پرستار بیاشتهایی طولانی بیمار را به پزشک گزارش نمیدهد. | عدم پیگیری علت و درمان، سوءتغذیه . | عدم آگاهی از اهمیت. | خطای ارتباطی. |
| 691 | عدم توجه به تهوع و استفراغ پس از غذا | پرستار تهوع و استفراغ مکرر بیمار را نادیده میگیرد. | دهیدراتاسیون، اختلال الکترولیتها . | عجله. | خطای تشخیصی. |
| 692 | عدم کنترل قند خون پس از غذا در بیمار دیابتی | پرستار قند خون ۲ ساعت پس از غذا را در بیمار دیابتی کنترل نمیکند. | تنظیم نادرست دوز انسولین، هیپرگلیسمی . | عدم آگاهی. | قصور در مانیتورینگ. |
| 693 | عدم توجه به دیسفاژی در بیماران با بیماری عصبی پیشرونده | پرستار در بیمار با ALS یا پارکینسون، به تدریج پیشرونده بودن دیسفاژی توجه نمیکند و رژیم را تغییر نمیدهد. | آسپیراسیون، پنومونی . | عدم پایش روند بیماری. | خطای تشخیصی. |
| 694 | عدم ثبت وضعیت بلع در هر شیفت | پرستار وضعیت بلع بیمار عصبی را در هر شیفت ثبت نمیکند. | تغییرات ناگهانی تشخیص داده نمیشود. | کمبود وقت. | خطای مستندسازی. |
| 695 | عدم توجه به شکایات بیمار از مشکل بلع | پرستار به شکایت بیمار از گیر کردن غذا در گلو توجه نمیکند. | آسپیراسیون خاموش . | کم اهمیت جلوه دادن شکایت بیمار. | خطای رفتاری. |
| 696 | عدم تطبیق رژیم غذایی با توانایی بیمار (مثلاً نیاز به غذای خرد شده) | پرستار به بیمار بدون دندان، سیب کامل میدهد. | ناتوانی در خوردن، سوءتغذیه . | عدم بررسی وضعیت دهان و دندان. | خطا در انتخاب رژیم. |
| 697 | تحمیل غذا به بیمار بیاشتها | پرستار با اصرار و اجبار به بیمار بیاشتها غذا میدهد. | استفراغ، آسپیراسیون، بیزاری از غذا . | عدم احترام به خواست بیمار. | خطای رفتاری. |
| 698 | عدم رعایت ترجیحات غذایی بیمار (در حد امکان) | پرستار بدون توجه به علاقه بیمار، همیشه غذاهای نامطلوب میدهد. | کاهش اشتها، کاهش دریافت غذا . | بیتوجهی به نیازهای فردی. | قصور در مراقبت. |
| 699 | عدم توجه به تداخل غذا با شرایط روحی (مثلاً استرس) | پرستار به بیمار مضطرب که تهوع دارد، غذای سنگین و پرحجم میدهد. | تشدید تهوع، استفراغ . | عدم درک ارتباط روحیه و تغذیه . | خطای تشخیصی. |
| 700 | عدم مشورت با متخصص تغذیه در موارد پیچیده | پرستار در بیمار با سوءتغذیه شدید و دیابت، بدون مشورت با متخصص تغذیه، رژیم پیشنهادی میدهد. | کنترل نامناسب قند و سوءتغذیه . | عدم مشارکت بینبخشی. | قصور در هماهنگی. |
...
بر اساس مطالعات معتبر، عواملی مانند بار کاری زیاد، نسبت نامناسب پرستار به بیمار، خستگی مفرط ناشی از شیفتهای طولانی، عدم آموزش کافی، بدخطی پزشکان، کمبود تجربه، استرس شغلی، شباهت اسمی داروها، عدم استفاده از فناوریهای نوین و نقص در سیستم گزارشدهی خطاها بستر اصلی بروز این خطاها هستند.
این ستون به ایراد در اجرای یک مهارت عملی یا پروسیجر اشاره دارد. در مثالهای بالا، خطاهایی مانند محاسبه اشتباه دوز، تزریق با سرعت بالا، تنظیم نادرست پمپ انفوزیون، تکنیک نادرست آمادهسازی دارو، انتخاب راه اشتباه تجویز، برچسبزنی نادرست، عدم رعایت اصول استریل، تکنیک نادرست نمونهگیری، و تنظیم نکردن آلارمها همگی در زمره خطاهای فنی محسوب میشوند.
این فهرستها میتواند به عنوان راهنمایی برای شناسایی و پیشگیری از خطاهای رایج در بخشهای مختلف پرستاری مورد استفاده قرار گیرد.